焦根龙 李志忠
【摘要】骨科的实践教学不同于其它医学实践教学，培养合格的骨科临床医学生，需要探索出更符合目前教育体系的教学模式。本文利用了建构主义的相关理论依据，尝试建立一种新型的骨科实践教学方法，观察该方法在骨科实践教学中的应用效果。
【关键词】建构主义 骨科 实践教学
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.051
近年来，随着高校的大规模扩招，大学已由原来的“精英教育”转变成了“普通高校”教育，本该是塔尖的研究生教育也渐渐沦为“大众化教育” ［1］，由此培养出来的大学生教育质量、人文素质良莠不齐，因此社会上常有这样的论调——大学生不如以前的大专生，研究生比不上原来的大学生!医学教育也出现了类似的现象，如：重理论轻实践，拼考研逃实习的现象［1］，这就导致了医学教育出现了前所未有的尴尬局面，医学生的实践教学出现了严重质量问题，这一现象不解决将影响到我国一段时期的医疗保障体系的安全，影响到广大人民群众直接生命安全。如何提高医学教育的质量是摆在广大医学教育者面前的严肃而又亟需解决的问题。
医学教育是实践性很强的学科，学生只有经过切身的体验和躬行实践才能实现把接受的教育信息内化为自身素质［2］。 对疾病的认识不仅要有理论上的感性认识，还要有实践中的理性认识，通过理论与实际结合才会达到最佳理想状态。医学是一种经验学科，病情变化多端，如何提高学生鉴别诊断和治疗的水平，这是实践教学必须面临的核心问题。构建主义教育理论认为人对知识的认识不是对客观事物特征的描写，而是认知主体对知识建构的结果。因此如何让医学生通过学到的认知结构对“新信息”进行深化、加工和重建，形成更加有序、组织化的认知结构，是医学教育者必须掌握的新的教育理论。只有这样枯燥的教学过程才是一个异步的、发散式的思维过程，不同的学生采用不同的学习方式，最后达到相同的学习效果 ［3］。在奥秘的医学领域中探索和学习的过程中就是加深临床医学生的理解，提高认知能力，医学实践教学就是很好的教学途径。
1建构主义在国内现状和对知识的影响
目前国际主流政治理论有三种理论体系，虽然建构主义理论的提出和应用已经在我国有一定的时间，不少学者从不同角度尝试着进行突破，但就总体形势还处于翻译和介绍阶段［4］。因此，当代中国对建构主义研究可谓方兴未艾，怎样更好地应用在医学教育领域更是大家值得探讨的问题。正如国外的学者谈到该理论时感叹道：构建主义虽然早期没有得到重视，但现在已经成为了强有力的理论核心［5］。
学者Morgan and Smircich(1980)认为人类对新知识的认识是客观和主观的统一体，是客观主义-社会构建主义-主观主义三者的有序结合。
社会构建主义就是把人们对知识的认识通过理解、科学、非科学联系在一起，综合分析达到认知的效果。真相和真理来源于客观存在，通过人类的认识和理解来反映现实世界。知识不仅要反映客观世界，而且依据经验、经历并且结合客观存在共同在思维中的重现［6］。
2当前医学实践教学的现状和新的骨科教学模式提出
医学临床实践教学面对的对象是人，患者具有隐私权、生存权、知情权、选择权，加上近年来的医疗环境的恶化，传统的实践教学（实习期间师傅带徒弟的方式)受到了重大的冲击，因此多数条件好的医学院校采用模拟人来代替患者进行实践教学。这种方式虽在一定程度上可以代替实践教学某些功能，但还是存在很多的缺陷，如：真实感不强，模型种类单一，专科性不强，骨科生物模型缺乏等。同时，高校大规模扩招以来也给教学带来了诸多的问题，如何保证招生规模扩大后的教育质量，如何能使更多医学生受到更好的教育已成为亟需解决的新课题。
目前，我国大多数医学院校将教学分为以下三个阶段：基础学习阶段，临床学科学习阶段，实践教学的实习阶段(五年级进入一年的学习）。而现代医学衍生出很多亚专业，且各学科分工越来越细，加上扩招后学生量剧增，医疗环境的改变使得第三阶段的教学质量大大下降。多年来形成的教学模式与当今各学科发展的方向和特点已不相适应，最终导致医学生学习效率低、学习积极性不高、主动性不强、动手能力差和理论知识掌握不牢固等问题。
当前的临床骨科实践教育不分阶段，实践教学只拘泥于短时间的实习期，而毕业阶段的学生有的忙于写毕业论文，有的忙于考研，还有的忙于找工作，用于临床实践的时间非常有限，这些问题严重阻碍了医学事业的进一步发展。临床医学不同于其他学科，它是以医师职业为背景，侧重于培养学生的临床实际工作能力。然而这一特性正受到医学生的就业压力、教师职称评定标准和医疗环境等因素的严重冲击，使得这一特点有意无意地忽视了。因此，如何提高学生的实践能力和提高临床医学生的诊疗水平是当前医学教育者必须面对的问题。
为解决这一问题，本教学团队参照国内其他高校的经验提出在临床骨外科教学中实行分阶段实践教学，即：完成第一阶段基础理论教学后在第二阶段就开始安排到医院见习或实习，每周完成专业课程后就到医院进行实践教学，教学的方式可以是讲学、病案分析、病例讨论、实践操作等。这一理念的提出既可解决单一教学模式具有的缺陷（生硬、抽象和枯燥无味），又可解决目前第三阶段教学因学时不足所带来的弊端（临床技能差、实践机会少，缺乏或无实践学习等），还可为临床医学生提供一个生动、形象、具体和多场景的教学环境，可极大地提高学生的学习积极性。
在实践教学过程中教师要理解和掌握建构主义的内涵，建构主义认为学习是建构的过程，学习是通过非结构性和具体情境性在社会中相互作用的结果。建构主义提出了情境性教学模式，学生在具体情境中学习和掌握基本知识，同时在实践的学习中升华知识结构，使教与学达到融会贯通的效果［7］。关于知识与学习的理论具有很大的现实意义，在当代的教育界产生了深远的影响。建构主义强调情境性对认知的重要性，学生学习是积极主动而不是被动接受知识的过程，教师仅仅起帮助者、促进者的作用，整个教学过程中的教学活动、教学策略、教学评价体系、教学技术、教学模式的建构是十分重要的。
因此，在骨科的实践教学中要建立一种新型师生关系（同志式的协作关系），依靠临床实践教学的优势，实现理论与实践相结合，在实践的具体操作过程中实施分阶段教学，同时把建构主义理论融入到具体的教学过程中，建立培养新型骨科实践教学模式［8］。
3骨科分阶段实践教学的目标
临床医学专业侧重培养学生临床能力，临床能力的好坏主要反映在临床技能水平，因此实践教学过程中临床技能的培养显得尤为重要。如何贯彻以临床能力培养为重点的全面素质培养，如何保证培养质量，怎样把学生培养成理论知识扎实、临床技能能力强的人才是临床医学专业教学实施的核心。教学过程中要求目标明确，突出重点，兼顾因才施教，把分阶段实践教学思想和人文素质教育纳入教学中，教学重心定位于学生将来发展。
因此，分阶段实践教学就是把第三阶段实践教学适当延长和提前，把实践教学分为两个阶段，即：临床理论教学与实践教学相结合阶段和临床实习阶段。在实践教学中尽量把临床基本操作技能的培训引入教学的过程中，把构建主义的精髓应用在实践教学的每个过程［9］，最终把临床医学生培养成理论知识扎实、操作技能熟练、沟通能力强的高素质医学生。
4骨科分阶段实践教学模式实施办法
4.1分阶段实践教学时间分配
首先按分阶段实践教学的时间安排，在骨科学习的阶段上完每一个专题后安排1~2个下午到动物实验室学习基本外科技能操作，熟练后就可安排到科室进行现场教学和操作，包括打石膏、固定、包扎、复位、牵引等。
4.2具体教学的办法
我们可以病人为中心，可将PBL（Problem based learning）教学方法、教学思想引入教学的过程中，在临床教学中多开设病例讨论，将班级分成几个小组，不同的小组到理论课所涉及的相关专科疾病进行见习。这样既可加强学生学习的积极性和主动性，还可培养学生的思考能力，做到实践与理论的结合，实现教和学的和谐统一。专科内建立专门或轮流负责的带教老师，专科带教者充分理解和掌握新的教学方法，在不同的情景利用PBL和构建主义的先进理论进行实践教学，使新旧知识之间建立正确的联系，学会利用不同的方法解决不同的问题［10］。
4.3骨科实践教学的考核办法
临床能力考核是控制临床医学生是否达到教学目标的最佳方式，具体方法如下：①分批培训并轮转，轮转时进行出科考核；②进行节段考核；③出科时进行临床能力考核答辩；④学校或学院对部分学生可进行“多站式”的综合考核；⑤申请学位论文答辩者必须通过临床能力考核；⑥把考核和答辩贯穿临床医学生培养的全过程。
分阶段实践教学就是通过不同时间段进行分阶段的实践教学，使理论与实践得到高度的统一，不但可以促进学习积极性,还可以在实践教学中让理论知识得到充分的理解和掌握，最终培养出实践操作能力强、理论知识丰富、创新能力强的新时代医学生。在教学的互动中促进师生整个团体的知识水平的提高［11］。
总之，分阶段实践教学方法在骨外科教学中应用达到了教学目标，适应了当前社会的要求，并把PBL等先进的教学方法和构建主义的实质内涵贯穿于整个实践教学中，既有时代的特色又有所创新。把传统的教学模式（填鸭式）转变成以老师引导、学生自主学习形式，把教室授课转变为教室和现场情景教学结合的教学模式。如何更好地进行医学实践教学没有固定的模式，还需要更深入的研究，当然，也不乏对建构主义的反思与批判［4］。
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