摘 要：目的 观察子宫腺肌病血栓前状态和凝血因子变化的效果。方法 以2019年1月至2020年12月本院收治的39例子宫腺肌病患者作为观察组，以同期39名健康人群作为对照组。两组均采用DD酶免疫试剂盒评估血栓前状态分子标志物情况。采用酶联免疫吸附法对患者的凝血因子进行观察。结果 观察组治疗前DD、GMP-140、vWF:Ag高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。观察组治疗后DD、GMP-140、vWF:Ag与对照组比较无，差异无统计学意义（P> 0.05）。观察组治疗前TT、Fib与对照组比较无统计学差异（P> 0.05）。观察组患者治疗前APTT低于对照组（P <0.05）。观察组治疗后TT、Fib、APTT与对照组比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论 子宫腺肌病患者多见血栓前状态分子标志物异常，且活化部分凝血活酶时间缩短，临床可借助上述指标对疾病进行诊断。
关键词：子宫腺肌病 血栓前状态 凝血因子
子宫腺肌病为女性常见病，子宫内膜向肌层良性浸润，并于其中弥漫性生长[1]。在发病后，患者以经期疼痛进行性加重、月经量过多、子宫内膜增厚等为主要表现，可对患者的生活质量产生严重影响。目前，子宫腺肌病的病因尚未明确[2]。但在发病后，如未及早确诊并治疗，极易诱发子宫肌瘤、不孕症等并发症，对患者的生活及健康状况造成不良影响[3]。子宫腺肌症的治疗治疗目标即在于缓解经期疼痛、减少月经量、抑制子宫内膜增厚。现阶段，子宫腺肌病多采用手术方案治疗及药物方案治疗。其中其中根治性手术治疗无法保留患者的生育能力，故不适用于年轻、有生育需求的患者。药物治疗可有效缓解患者的临床症状，控制疾病发展进程。但长期采用口服用药方式治疗可对患者胃肠道功能的正常发挥产生影响，影响治疗效果，且停药后复发率高。有研究指出，子宫腺肌病患者多伴有血栓前状态及凝血因子异常[4]。将二者应用到该疾病的诊断中，有助于及早确诊。本研究旨在观察子宫腺肌病血栓前状态和凝血因子变化的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料以2 0 1 9年1月至2 0 2 0年1 2月本院收治的3 9例子宫腺肌病患者作为观察组，年龄（46.50±10.30）岁。以同期39名健康人群作为对照组，年龄（47.80±11.40）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：观察组均确诊子宫腺肌病；对照组为健康人群；两组均自愿参与研究。观察组病例纳入标准：(1)符合《妇产科学》第8版[4]中关于子宫腺肌症的诊断标准，同时经B超检查确诊。(2)临床表现为月经增多、经期延长、痛经进行性加重。(3)已婚，有生育需求，但1年内无生育意愿。排除标准：(1)合并子宫肌瘤。(2)生殖道感染。(3)凝血功能异常、血液系统疾病。(4)严重心肺肝肾功能不全。(5)子宫内膜恶性病变。(6)近6个月内接受过性激素治疗。
1.2 方法
两组均采用DD酶免疫试剂盒，对DD进行检测，并观察GMP-140以及v WF:Ag等指标，评估两组患者的血栓前状态分子标志物情况。采用酶联免疫吸附法对患者的凝血因子进行观察，判断患者的TT、APTT以及Fib等指标有无异常。所有确诊子宫腺肌病的患者，均视病情行外科手术或给予药物保守治疗。
1.3 观察指标
观察治疗前后两组的血栓前状态对比情况，包括DD、GMP-140、v WF:Ag共3项指标。比较两组凝血因子变化情况，包括TT、APTT以及Fib共3项指标。嘱患者于治疗后1个月随访，来院复查。
1.4 统计学方法
采用spss 21.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血栓前状态对比观察组治疗前DD、GMP-140、v WF:Ag高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后DD、GMP-140、v WF:Ag与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1 血栓前状态对比（±s)
2.2 凝血因子变化对比
观察组治疗前TT、Fib与对照组比较无统计学差异（P>0.05）；观察组治疗前APTT低于对照组（P<0.05）。观察组治疗后TT、Fib、APTT与对照组比较无统计学，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
表2 凝血因子变化对比（±s)
3 讨论
3.1 子宫腺肌病的致病因素及诊断方法近年来，子宫腺肌病患者数量不断增加，女性的健康水平显著下降，加之疾病年轻化趋势的加重，已得到了临床的广泛重视[5]。子宫腺肌病的病因尚未明确，临床分析多与高雌激素血症、流产史、妊娠、分娩等因素相关[6]。其发生机制为异位子宫内膜组织不断侵入子宫肌壁间，并随月经周期发生充血及脱落，长期堆积即可引起肌肉组织出现反应性增生，进而诱发子宫腺肌症，表现为痛经进行性加重、月经量增多、月经周期延长以及性生活质量下降，可严重影响患者的生活质量。流行病学研究结果显示，罹患该疾病的患者以40岁以上女性居多，近年来逐渐呈现出了年轻化的特点[7]。子宫腺肌病患者的临床表现为进行性的加重痛经，慢性盆腔痛，性交痛，经量增多，经期延长，部分年轻的患者出现不孕，这些症状严重困扰着患病妇女的身心健康及工作生活。如不及时治疗疾病进一步发展，症状加重，严重影响患者的生存质量。因此，临床需及早确诊并治疗该疾病，方可预防不孕症等并发症，提高女性的生存质量。该疾病的常规诊断方法以影像学检查、组织病理学检查等为主[8]。采用上述方法检查的费用相对较高，且检查结果获取时间长。随着临床对该疾病重视程度的提升，各学者均对其诊断方式进行了深入的研究[9]。部分学者指出，子宫腺肌病患者血栓前状态和凝血因子变化情况明显，以此为基础对疾病进行诊断有助于及早发现疾病发生的风险，从而早确诊、早治疗，积极改善患者的预后[10]。
3.2子宫腺肌病的治疗方法
子宫腺肌病治疗可以分为手术治疗和药物治疗[11]。传统多采用开腹肌瘤剔除术治疗，主要适用于数量多且体积大的子宫肌瘤患者，具有创伤大、不利于术后恢复、易导致多种并发症等劣势。随着医学技术的进步，腹腔镜肌瘤剔除术逐渐成为其理想术式。腹腔镜是辅助手术顺利开展的一种器械，带有微型摄像头，能够为手术提供良好的视野，可在直视下剔除肌瘤，具有切口较小、出血量少、瘢痕小、术后恢复快等优势。其能够最大限度的保留子宫，满足患者的生育需求[12]。但其同样具有局限性，如术中止血难度大，单用电凝止血难以取得理想的止血效果，需要联合使用垂体后叶素，使手术操作变得更复杂，手术时间较长。且要求医护人员明确手术规程，规范执行手术操作，严格掌握适应证，保证手术安全[13]。对于腹腔镜肌瘤剔除术高危患者，需立即转为开腹肌瘤剔除术治疗。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下病灶切除术因其能够有效避免开腹手术的缺陷，保留了患者的子宫而备受临床认可，并逐渐凸显出显著的应用优势。但近几年仍有文献报道显示，单用手术治疗在客观上可造成患者一定疼痛，痛经、月经量过多等症状尚有待进一步改善，加之部分患者难以接受子宫全切或有生育需求[14]。
目前，尚无根治本病的药物，症状较轻者可用非甾体类抗炎药，或口服避孕药等对症治疗，但对症治疗不能控制疾病的发展[15]。近年来临床上对于病情严重，有生育要求，或近绝经的患者采用促性腺激素释放激素激动剂治疗，效果显著[16]。促性腺激素释放激素激动剂通过抑制下丘脑—垂体—卵巢轴功能，使体内雌激素水平暂时处于绝经期水平，导致用药期间闭经，缩小子宫体积，积极缓解症状，延缓病情的目的。但应用促性腺激素释放激素激动剂导致的低雌反应使其不能长期应用于临床，一般应用3～6个月，且效应短暂，如不辅以手术及其他的药物治疗，停药后病灶和症状迅速复发[17-18]。另一种临床上常用的已被大量临床研究证实有治疗作用的左炔诺孕酮宫内缓释系统也具有缓解症状，缩小子宫体积等作用，与促性腺激素释放激素激动剂比较具有经济、方便、不良反应少、应用时间长等优点，能够长期缓解和控制症状，而且并不影响患者的卵巢功能和生育能力[19]。但对于一些年轻，症状较重，病灶巨大，子宫体积大，宫腔大的患者单纯使用左炔诺孕酮宫内缓释系统往往易造成环位下移甚至脱环致使治疗失败，不得已采用根治子宫切除术解除病痛。随着现代生活水平提高，女性对生活质量要求提高，部分女性特别是年轻女性不愿轻易丢失子宫，治疗方法的选择上保留子宫的愿望强烈。由于子宫腺肌病的病灶边界模糊，保守性手术不能保证病灶完全切除。因此，对于病灶弥漫性增大，症状严重的年轻患者寻求能长期控制病情的发展，又能保留子宫，单一的治疗方法还不能达到这一目的。现临床上多采用综合的治疗方法，如采用保守手术切除病灶快速缩小子宫体积，术后联合促性腺激素释放激素激动剂药物巩固治疗，改善症状，为进一步巩固远期疗效，停药月经复潮后宫内放置做炔诺孕酮缓释系统继续减少经量，缩小子宫，逐步恢复子宫形态，控制疾病的发展或复发。但笔者认为目前对于大型弥漫性子宫腺肌病症状严重的患者这种联合治疗的方法还不失为一种达到保留子宫，长期控制症状的治疗管理措施[20]。
3.3 子宫腺肌病血栓前状态和凝血因子变化
3.3.1 血栓前状态
所谓血栓前状态，指血栓前形成前后，血液出现易导致血栓形成的病理或生理改变的情况。子宫腺肌病患者，月经量显著增加，且易于出血[21-23]。导致上述症状出现的原因，可能与患者凝血与纤溶系统异常，从而导致止血功能障碍有关[24-26]。为评估子宫腺肌病患者的血栓前状态，本院对患者的各项症状进行了观察，结果显示，患者治疗前DD、GMP-140、v WF:Ag与健康人群相比，差异有统计学意义（P<0.05）。上述研结果表明，子宫腺肌病患者，血栓前状态分子标志物均存在异常。临床以上述指标作为依据对患者的疾病进行诊断。通过对患者治疗后各项指标的观察发现，本组患者DD、GMP-140、v WF:Ag与健康人群相比，差异无统计学意义（P>0.05）。DD指标升高提示患者伴有纤溶功能亢进。GMP-140指标升高提示血小板活化功能增强。v WF:Ag指标升高提示血小板黏附聚集能力增强。上述研究结果表明，经治疗后，患者的各项血栓前状态分子标志物均可恢复正常，进一步证实了各项指标在子宫腺肌病诊断中的应用价值。
3.3.2 凝血因子变化
凝血因子指参与血液凝固过程的多种蛋白质成分。在健康状态下，当患者血管出血时，凝血因子可被激活，与血小板粘连，达到凝血及止血的目的[27]。人体中的凝血因一般由肝脏生成，包括TT、APTT以及Fib等指标。本研究发现，子宫腺肌病患者治疗前TT、Fib与健康人群对比，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组治疗前APTT与健康人群对比，差异有统计学意义（P<0.05）。由此提示APTT指标异常为子宫腺肌病患者的凝血因子变化主要表现。通过对治疗后凝血因子的观察发现，确诊子宫腺肌病的患者，治疗后TT、Fib、APTT与健康人群对比，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究结果表明，罹患子宫腺肌病的患者，纤溶系统被激活，血小板异常活化，且多伴有血管内皮损伤，患者血液处于高凝状态。随着凝血因子的消耗，患者极易发生出血。为提高子宫腺肌病的检出率，临床可考虑对患者的APTT指标进行观察，以及早检出异常，及早采取措施对疾病进行治疗。当疾病确诊后，临床应立即根据患者的病情，考虑通过手术治疗或给予药物保守治疗的方式，对子宫腺肌病进行治疗。
综上所述，子宫腺肌病患者多见血栓前状态分子标志物异常，且活化部分凝血活酶时间缩短，临床可借助上述指标对疾病进行诊断。