[摘要]目的：观察点阵Er：YAG 2940nm激光联合美白针（氨甲环酸注射液、还原型谷胱甘肽、维生素C静滴）治疗黄褐斑的短期疗效及安全性。方法：将皮肤科门诊41例女性黄褐斑患者随机分为治疗组和对照组。治疗组：19例，采用点阵激光治疗，每4周1次，共12周，同时联合氨甲环酸注射液19、还原型谷胱甘肽1.2g、维生素C4g静滴，每日1次，连续7d，间隔3周再行上述治疗，共12周；对照组：22例，予点阵激光治疗，每4周1次，共12周。结果：治疗组总有效率94.7%，对照组总有效率6 3.6%。两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组中1例患者感觉月经量减少，对照组1例发生色素沉着。治疗结束后随访3个月，治疗组色斑复发率为5.2%，对照组为13.6%（P>0.05）。结论：点阵激光联合美白针治疗黄褐斑短期效果明显，安全性高，为后续进行大规模随机、双盲、对照试验提供了数据支持。
[关键词]黄褐斑；点阵激光；氨甲环酸；还原型谷胱甘肽；维生素C
[中图分类号]R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）02-0044-03
黄褐斑是一种慢性获得性色素增加性皮肤病，主要病理改变为真皮或表皮中黑素增加。其临床表现为对称性的浅棕色至深褐色斑片，界限清楚而不规则，主要分为而部中央型、而颊型、下颌型，多发于中青年女性，多数患者无任何自觉症状，少数略感不适。关于黄褐斑的治疗手段多种多样，但很难达到良好效果，目前采用较多的治疗方法是激光和药物，常用的激光有Q开关1064nm、强脉冲光、剥脱性点阵激光、非剥脱性点阵激光等。然而，单纯使用激光治疗黄褐斑，由于操作方法、治疗参数选择不当、未避光以及术后护理不当等各种因素，容易产生局部色素沉着，以至于加重色斑，较难达到良好疗效。并且对于色斑加重的患者，不宜再单纯使用激光进行治疗。以往的报道有药物治疗，如：氨甲环酸、还原型谷胱甘肽对黄褐斑有效，而单纯使用药物治疗黄褐斑治疗时间较长，患者依从性差。本研究采用点阵激光联合美白针（氨甲环酸注射液、还原型谷胱甘肽、维生素C静滴）治疗黄褐斑患者，以期观察其短期疗效和安全性，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
选取2014年1月2015年1月就诊于成都医学院第一附属医院皮肤科的黄褐斑患者41例，年龄29-50岁，病程3月-12年。将患者随机分成两组，治疗组：19例，平均（37.9±3.9）岁，病程（4.7±2.6）年；对照组：22例，平均（40.6±5.8）岁，病程（5.1±3.O）年。两组患者的年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05）。根据色斑而积及颜色深浅，由两名皮肤科医师判断病情严重程度等级，两组间病情严重程度差异不具统计学意义（P>0.05）。
入组标准：（1）所有患者均符合2010年中国中西医结合学会皮肤病专业委员会色素病学组制订的《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》：①皮损表现为而部淡褐色至深褐色斑片，通常对称性分布，无炎症表现及鳞屑；②女性多发，主要发生在青春期后；③病情可有季节性，常夏重冬轻；④排除炎症后色素沉着、颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病。（2）患者知情同意。
排除标准：①孕妇或哺乳期妇女；②近3个月内曾系统应用治疗黄褐斑的药物或其他方法治疗者；③对激光及治疗药物过敏者；④室外工作者、光敏感者、瘢痕体质者、长期服用避孕药者、伴系统性疾病或精神病者、年龄小于18岁和大于50岁者、而部合并其他皮肤病者、对治疗效果要求过高及不能坚持配合治疗者。
1.2 药物和仪器
飞顿II号激光光子工作站（以色列飞顿激光有限公司），氨甲环酸注射液、注射用还原型谷胱甘肽（阿拓莫兰，重庆药友制药有限公司，H19991067）、维生素C注射液。
1.3 治疗方法
所有患者均进行点阵激光治疗，治疗前详细询问病史，与患者充分沟通，签署知情同意书，建立治疗档案并拍照存档。根据患者的皮肤类型、色斑颜色深浅、而积、皮肤肤质、敏感程度调整适当的治疗参数。选用飞顿II号激光光子工作站（以色列飞顿激光有限公司）中的点阵Er：YAG激光治疗手具，波长2940nm，脉宽Ims，光斑9mm×9mm，能量600-800mJ/C㎡，从低能量开始，根据皮肤治疗的即刻反应，调整能量密度。治疗时医师手握治疗手具，前端紧贴并垂直对准皮肤，均匀发射激光辐射打击皮损，采用滑动手法1-2遍，光斑重叠5%-10%。治疗终点为局部皮肤变白，每4周1次，共12周。治疗组患者在治疗同一时期给予氨甲环酸1.Og、还原性谷胱甘肽1.2g、维生素C49静脉滴注，每日1次，连续7d，间隔3周再行上述治疗，共12周。每次静脉滴注治疗避开月经期。
1.4 疗效判定标准
基本治愈：肉眼视色斑而积消退>90%，颜色基本消失；显效：肉眼视色斑而积消退60%-90%，颜色明显变淡；好转：肉眼视色斑而积消退30%-60%，颜色变淡；无效：肉眼视色斑而积消退<30%，颜色变化不明显；总有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100%。
2 结果
2.1 治疗结果
治疗12周后，治疗组19例，基本治愈10例，显效8例，好转1例，无效O例，总有效率94.7%；对照组22例，基本治愈6例，显效8例，好转7例，无效1例，总有效率63.6%。治疗组与对照组疗效经卡方检验，X?=5.60，P=O.018，差别有统计学意义，提示治疗组疗效优于对照组。典型病例治疗前后照片见图1。
2.2 不良反应及随访
两组激光治疗后，术区均出现红斑、肿胀，患者有灼热感及轻度刺痛感。术后均予冰敷0.5-1h，然后予激光术后而膜等处理，灼热感、刺痛感、红斑及肿胀逐渐消失。对月经量及行经天数进行观察，治疗组1例患者感觉月经量减少，停止治疗后，患者月经量恢复正常。所有患者每月复查凝血功能均正常，未出现色素沉着、感染、瘢痕等不良反应，对照组1例患者出现色素沉着，未见其他不良反应。停止治疗后随访3个月，治疗组1例（5.2%）、对照组3例（13.6%）患者色斑复发。3 讨论
黄褐斑的治疗在色素增加性疾病中是一个难题，其治疗方法多样，包括各种化学及物理方法。点阵激光治疗工作原理是其产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后，形成多个柱形结构的微小热损伤区，称为微治疗区或微热损伤区，继而引起一连串的皮肤生化反应，使黑素被破坏，从而达到治疗目的。然而，单纯使用激光治疗黄褐斑，容易产生局部炎症性的色素沉着，以至于加重色斑。鉴于以上因素，有学者提出，单纯使用药物治疗黄褐斑，目前使用最为广泛以及被众多学者认可的是氨甲环酸，其治疗机制可能与酪氨酸酶有关，氨甲环酸有抑制酪氨酸酶活性的作用，通过抑制纤溶酶原转化为纤溶酶，从而干扰黑素细胞和角质细胞间的联系，减少黑素细胞产生黑色素。在黄褐斑的治疗中，已有研究表明口服及局部外用氨甲环酸均有效，Bahareh Ebrahimi等外用3%氨甲环酸溶液12周后有效率78.20k，但由于药物经皮吸收有限，外用起效时间慢，二條贞子最早报道口服氨甲环酸（1.5g，每日1次）治疗黄褐斑4周-5个月有效率达91.7%，但目前对于口服氨甲环酸的剂量以及治疗时间仍然存在争议，吴朔凡教授提出长时间（平均服药时间9.6个月）低剂量（0.25g每日两次）口服氨甲环酸是一种安全、有效的方法，2014年，Y.Li等发现使用较大剂量（19，3次/日）短时间治疗（16周），4周85%有效，8-12周97%有效，16周100%有效。口服氨甲环酸依然取得了良好的安全性及有效性，JI.Na等在对黄褐斑患者的研究中予250mg口服，每日3次，共8周，有效率95.5%。目前对于氨甲环酸的使用不仅限于口服，2014年，陈恒如等使用氨甲环酸注射液（0.259）+维生素C+还原性谷胱甘肽治疗黄褐斑，每周2次，共8周，在治疗期取得良好疗效。氨甲环酸作为一种抗纤溶止血药，通过阻断溶酶原分子上的赖氨酸结合位点而发挥抗纤维蛋白溶解的作用，但不会增加凝血酶原的活性，对各种凝血参数无影响，也未发现有增加血栓形成的可能。作为止血剂，氨甲环酸每天常用口服剂量为3g，本治疗组采用静脉滴注治疗剂量为1g，故安全性较高，并且患者无需长期口服药物。同时还原型谷胱甘肽是具有多种重要生物学功能的活性三肽，由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸经肽键缩合而成。其中的活巯基与自由基有较强的亲和力，能清除生物体内的超氧离子及自由基从而起到抗氧化作用。再者，它能够通过与酪氨酸酶中的铜离子结合导致酪氨酸酶活性丧失从而减少黑色素形成。陆海山等使用氨甲环酸联合还原型谷胱甘肽治疗黄褐斑，取得了良好疗效。
本研究证实，采用点阵激光配合使用美白针（氨甲环酸、还原性谷胱甘肽以及维生素C）能有效减少黄褐斑色素沉着，12周总有效率为94.7%，单纯采用点阵激光总有效率仅为63.6%，短期使用安全、疗程较口服药物短，且副作用发生率低，提示点阵激光配合美白针是一种有效治疗黄褐斑的方法。不足之处为本研究为小样本临床观察性研究，并且随访时间较短，使用点阵激光配合美白针治疗黄褐斑的方法是否具有长期疗效还需后续进一步研究证实。然而，本文为后续的大样本随机双盲对照研究提供了数据支持。
