摘要:探讨胸外科临床医学专业学位研究生内镜培训体系改革的意义、内容和方式。在转变胸外科专业学位研究生观念的前提下，运用裸眼3D、数字多媒体资源等等手段，通过对电磁导航路径规划系统的训练，电磁导航内镜定位操作的强化及并发症的处理等，让专业学位研究生突破自我，学习新技能的同时有效的缩短学习曲线。
关键词:临床医学;研究生教育;内镜培训
随着国家“健康中国2030”规划推进与祖国医疗卫生事业的健康发展，早期肺癌筛查得到不断推广，越来越多的早期肺癌患者得到早诊早治。早期肺癌多表现为肺部小结节。近年来，肺部小结节的诊治在胸外科手术中的占比越来越高，掌握肺部小结节的精准定位是手术的关键步骤之一。电磁导航内镜技术在这类患者的诊治过程中，具有实时无创、定位精准的优势。同时与传统CT定位穿刺方法相比较，电磁导航内镜技术能明显缩短手术时间，提高诊断准确率，避免医患双方的放射性暴露，是现代胸外科医生必须具备的手术技能。然而，在目前胸外科专业学位研究生培训过程中，更多的是对胸腔整体解剖的熟悉和腔镜技巧的培训，往往忽略了气道内镜的培训，这样会带来内镜新技术适应周期长，甚至会因科研和临床工作繁重而放弃掌握新技术的问题。随着现代胸外科疾病谱的改变，提高了新时期胸外科专业学位研究生成长的要求，电磁导航内镜培训体系的改革刻不容缓。本中心胸心外科系有着优质的临床教学成果，教学体系的改革与完善与时俱进［1］。在电磁导航内镜技术迅猛发展的今天，为电磁导航内镜培训体系的改革带来了机遇。我们结合现代胸外科发展的特点，对胸外科专业学位研究生内镜培训体系进行了思考与探讨。
1胸外科专业学位研究生角色的转变、观念的更新
长期以来，支气管内镜技术通常被认为是呼吸内科医师才需要掌握的技术，部分大型的医疗中心会有专门的呼吸内镜中心，对区域内的病患提供支气管内镜下的一系列诊断及治疗。所以，电磁导航最早由呼吸内科的医师来开展。但是随着肺部小结节的早诊率不断提高，术前定位已成为胸外科医师面前的难题。一般来说，这类病患在术前需要到CT室进行有创性的定位操作，在清醒的情况下忍受不适。这不仅缺少人文关怀，而且病患需要接受放射性暴露。目前国内部分大型医院能做到在手术室即完成定位而后直接手术的一体化手术能力，但是这对手术室条件及CT室条件的要求极高，不利于项目的常规开展。如果由胸外科医师在病人麻醉后在普通的手术室，在手术过程中完成一体化的实时、无创、精准定位，对提高患者舒适度，加强人文关怀以及提高手术室接台率等都有很大的帮助。需要指出的是，以往传统的CT室穿刺定位曾有异物存留、急性血气胸等严重并发症发生，需外科医生紧急手术处理。肺部小结节的术前定位，理应由胸外科医师在手术室独立完成。因此，这就带来了胸外科专业学位研究生角色的转变以及观念的更新，要认同这项技术是胸外科专业学位研究生必须掌握的技能，同时加以训练提高，通过定位－手术、再定位－再手术这种不断校正检验的训练，掌握肺部小结节精准诊治的全过程。
2电磁导航路径规划系统的训练
传统的肺部小结节的精准定位，除了胸外科专业学位研究生的内镜操作能力以外，很大程度上要依赖CT大型设备和专用的路径规划软件［2］。而CT设备的操作需要影像科医生的协助，也就是要同时占用第三方部门的人力资源。电磁导航定位的路径规划需要有专门的软件。相对于内科医师，“剖胸开心”熟悉肺部解剖的胸外科医师使用软件对肺部磨玻璃结节能更有效地进行路径规划及选定。但如何在路径规划的过程中有效地避开血管，减少定位并发症发生的风险;而对于那些没有明显支气管走行的区域，如何考虑到定位点和磨玻璃结节的真实距离，按手术切除的易操作性进行路径设定，最终提高定位的精准率，这些是以往没有出现过的，都是需要加强培训的。电磁导航路径的规划就如手术的解剖示意图，目的是使手术的完成更加流畅，是该技术的入门课程。
3肺部小结节裸眼
3D技术及电子教学资源库的丰富及完善对于肺部小结节来说，支气管树的解剖是学习曲线中的重要一环。由腔外(支气管腔)至腔内的解剖学转变，需要胸外科专业学位研究生将腔内和腔外的解剖结构进行空间上的重组，更好地理解肺部小结节的三维立体定位，使手术的操作更加得心应手。裸眼3D腔镜系统的使用是在胸心外科学系结合大量临床前期工作的基础上发展起来的［3］。裸眼3D技术由于具有更好的纵深感及立体感，使器官及其周围组织层次能更清晰地投放到视觉系统中，使肺部小结节的手术操作变得更简单。对于初学者来说，学习曲线可以明显缩短。而建立电子教学资源库，运用裸眼3D胸腔镜技术进行肺部小结节的定位教学，对于刚刚从抽象的书本知识向具体的临床工作转变的胸外科专业学位研究生来说，显得更加具体、真实，使其能够更深刻地感知胸廓中的立体解剖结构变化，很好地解决了肺部小结节定位及手术的难题［4］。
4PBL教学
问题驱动教学法即基于问题的教学方法(prob-lem－basedlearning，PBL)是一种以学生为主体、以专业领域内的各种问题为学习起点，以问题为核心规划学习内容，让学生围绕问题寻求解决方案的一种学习方法。教师在此过程中的角色是问题的提出者、课程的设计者以及结果的评估者［5，6］。该模式主要步骤为教师提出问题，学生分析问题并解决问题，最后小组、个人和教师进行结果评价。在讨论过程中通过不同病例的相关问题进行分析、讨论，在尝试解决问题过程中学习病例可能遇到的相关问题，达到举一反三的效果［7］。PBL教学模式的好处在于:调动学生学习过程中的主观能动性，充分发挥学生主动性和积极性，注重培养学生以问题为导向、主动寻找和创造知识的能力，这也能提高学生独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。在我中心，在内镜培训方面与传统教学方式相比，PBL教学模式教学效果具有优势。近两年已培训13名研究生。与2015级－2017级传统教学模式下15名研究生在胸外科内镜的学习兴趣、学习主观能动性、文献检索能力、自学能力等(各25分，总分100分)方面进行比较，PBL组高于传统组，统计学有意义(表1)。
5电磁导航并发症的处理
电磁导航内镜培训的学习中，并发症的处理需要上升到一个更高的水平。胸外科专业学位研究生的成长培训过程中，对于大出血的处理通常是扩大切口，阻断钳阻断后进行出血点的缝合。但是，对于内镜下的并发症处理需要转变思维模式，更多的是由原来的外科处理手段转变为内外结合的综合处理手段。对于像肺小结节靠近管径较粗的血管，定位过程中刺穿血管引起出血的情况，需要有紧急预案作为参考来快速控制出血，避免病情的进一步发展。在有条件的医疗单位，紧急的中转开胸手段是每一个胸外科专业学位研究生学习电磁导航内镜过程中必须要掌握的技能。另外，气胸、荧光剂过敏等并发症问题，都需要在操作过程中进行严密监测，及早发现，及早处理。
6电磁导航内镜培训考核体系的完善
自开展专业学位研究生教育以来，经过多年的努力，医学高等教育规范化培训等相关体系和制度基本建立。但是胸外科作为起步较晚的一个学科，其内镜培训体系尚未形成完善的考核体系。我们认为胸外科医生的基本素质包括:对疾病的认知，包括正常的解剖结构、病理解剖、病理生理的改变;手术的适应证及禁忌证的掌握;娴熟的手术技巧，科研能力及教学思维。而此次所遇到的胸外科专业学位研究生电磁导航内镜培训恰恰就是以上问题的客观反映。胸外科专业学位研究生在以往传统的专业知识和技能上更加精湛和深入，专业化水平更高，却带来一系列的弊端，一些综合的、多学科交叉的手术技能有所欠缺。为避免这种状况的继续进展，需要在培训体系和考核体系做出相应调整。在培训过程中，除继续加强临床实践教育外，近年来逐步由传统教学模式转化为PBL教学。以问题驱动教学能有效提高专业学位研究生学习积极性和培养临床问题解决思路。考核的内容和指标应该包括多学科:局部解剖学基础，呼吸系统疾病的病理生理，全支气管树的影像学信息采集、分析与路径规划，电磁导航内镜定位操作，电磁导航手术效果反馈，电磁导航意外并发症的紧急处理等的全过程。在有效缩短学习曲线的实际操作上，考核合格的毕业生才可以独立常规开展电磁导航内镜医师的工作。胸外科专业学位研究生电磁导航内镜培训是规范肺部小结节精准诊治水平的重要手段，需要有成熟的可量化的培训体系来进行质量把控。这些体系针对电磁导航内镜处理的每一个步骤，加强临床教学，提高专业型研究生的临床思维和技能，为其将来走向临床打下坚实基础。