【摘要】：为了提高医疗队伍的整体素质，我国教育部推出了住院医师规范化培训制度。随着制度的不断深入实施，规培学员缺乏临床独立思考、医学专业英语薄弱等问题逐渐凸显出来。文章结合医学留学生自身特点以及其临床实习期间存在的问题，尝试进行规培生与留学生的联合培养，运用ＰＢＬ结合ＴＢＬ教学法、翻转课堂等，以达到学生之间优势互补、共同进步。
【关键词】：住院医师规范化培训；培养模式；医学留学生；医学英语
临床工作是一项实践性非常强的工作，但以往我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，就直接分配到医院从事临床工作，以后的医疗能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍整体素质的提高。为实现院校教育与毕业后继续教育的有机统一，提高年轻医师的临床综合能力，２０１５年国家教育部推出“５＋３”住院医师规范化培训制度，即在５年本科考核通过后即衔接３年硕士阶段的临床住院医师规范化培训。它是医学生毕业后教育的重要组成部分，占据了医学终身教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位，对于培训高层次临床医师、提高医疗质量极为重要。培训完成意味着他们将获得硕士毕业证书、硕士专业学位证书、执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证书，实现“四证合一”［１－２］。随着规培学员数量的增加，临床教学工作压力倍增，对规培教员也提出了更高的要求。规培教员不仅承担临床教学任务，还需要完成繁重的临床工作，于是就出现了投入教学时间少、教学模式刻板等问题。规培学员遇到临床问题多以请示上级医师为主，机械执行，每日疲于应对临床工作，缺乏深度思考、独立解决问题的意识［３］。其中一部分学员同时是专业型硕士研究生，他们还需要具备科研创新能力，熟练掌握医学专业英语，通过阅读文献，紧跟国内外热点，不断进行临床科研探索。然而临床实际中，大多学员遇到临床问题，为了能够快速解决，仅查询课本，缺乏阅读文献、主动拓展知识面的想法，对于具有潜在开发的临床问题，不能以科研的角度去探索［４］。而留学生虽然具备熟练的英文基础，有较强的独立思考、解决问题能力；但是，在临床实习中，由于与患者沟通困难，而带教教师无法全程陪同等问题，导致临床学习积极性不高，使得实习过程往往流于形式。于是，一方面为了提高规培生质量，培养出具有独立解决问题、进行科研探索的未来高科技人才；另一方面也希望能够使留学生更好地融入临床实习，提高其学习的积极性：遂尝试将所在科室规培生与留学生进行联合培养，以达到优势互补、共同进步。
１联合培养的具体措施
１．１语言互补的临床实践
留学生大多具有良好的英语基础和词汇量，且进入临床学习之前，进行过１年的中文专业培训，日常交流基本没有问题；但是在临床实践过程中，如医患沟通、采集病史、查体方面，由于患者的地方口音及习惯性表述，留学生理解困难，久而久之，实践积极性下降，出现逃课、迟到早退现象：因此，我们将规培生和留学生配对进行分组，对具有典型疾病特点的患者进行采集病史及查体，由于规培生刚经历本科阶段，普遍具备大学英语六级水平，可以起到桥梁作用，从而降低沟通的难度，增加患者的信任感；同时，在与留学生的交流中提高自身的英语听力及口语能力，医学专业英语得到快速提高。
１．２ＰＢＬ联合ＴＢＬ的模式学习
规培生往往在临床中管理较多患者，忙于各项临床工作，没有太多的时间深度思考归纳临床知识，且在每个科室的规培时间有限，所见病种又因季节性、病区分类等因素不能得到全面掌握。而留学生并不独立管理患者，他们思维敏捷、想象力丰富，喜欢挖掘事物之间的联系。所以在采集病史等环节结束后，带教教师组织规培生和留学生一起进行病例分析。学习模式也不再是以带教教师讲解为主，学生被动学习的方式，而是采用目前较为盛行的问题式（ｐｒｏｂｌｅｍ－ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）学习结合以小组团队为主体（ｔｅ－ａｍ－ｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＴＢＬ）的教学方法，以学生为学习的主体，分组讨论，从临床问题出发，除了设计问题、启发引导，还鼓励规培生与留学生多交流讨论，互相提问，发表各自观点，进行中西思维碰撞，从而带动学员的学习积极性和趣味性［５－６］，扩展他们的思维角度。通过此环节，规培生不仅学会了使用思维导图、Ｕｐ－ＴｏＤａｔｅ等，提高了临床实战能力［７］、查阅资料的能力，医学专业英语水平也有了提高，同时充实了基础知识储备。
１．３翻转课堂提高医学英语
目前的医学专业英语（ｅｎｇｌｉｓｈｆｏｒｓｐｅｃｉｆｉｃｐｕｒｐｏ－ｓｅｓ，ＥＳＰ）教育存在一些弊端，比如课时少、课程单一、教材更新慢、缺乏有效的督促学习机制等，构建医学专业英语翻转课堂教学模式能够将理论与实践教学紧密结合，调动课堂的互动性［８］。我们尝试在翻转课堂的模式下，由留学生作为教师安排课堂学习内容，将专业英语词汇的一些规律概括成ＰＰＴ，讲授自己对学习专业英语的理解，这不仅激发了带教教师对ＥＳＰ教学的新想法，规培生也从基于人体器官系统、词源、词根等方面更好地理解医学专业英语。而就留学生ＰＰＴ的制作和图片处理等非医学专业方面知识，带教教师也可以分享自己的经验，互相学习、共同进步。
１．４分组分层的细节处理
在实践带教中，留学生以及规培生的知识层次不尽相同，西安交通大学第一附属医院规培生分为１—３年级，同一时期、同一科室可能会有不同年级的学生规培，各自经验以及所选专业不同，导致在实际教学中存在对于高年级规培以及该专业规培生而言，知识深度欠缺、广度局限，已掌握知识多次重复教授；而对于低年级及其他专业学生，基础知识储备不够，跟不上学习节奏，无法完全将课程知识点吸收。于是带教教师在实践中留意了分组的合理性，将高低年级学生搭配分组，高年级带动低年级，鼓励不同专业之间加强交流沟通。
２临床联合培养模式存在的问题及解决策略
２．１翻译技能有待提高
留学生对于中文的掌握多以口语为主，文字功底较弱，在病历书写以及阅读中文病历方面存在困难。在采集病史时，遇到患者提供的病历文件无法成功解读，而规培生由于医学专业英语词汇缺乏，翻译技能有限，在讨论环节的资料准备多以中文为主，增加了讨论环节交流的难度。建议带教教师发掘各个学生的擅长领域，分类安排学习内容，不拘泥于表述形式，如：留学生喜欢疾病发病机制以及疾病间的联系，喜欢形象化表述，则建议他们制作成ＰＰＴ讲解，而规培生习惯于做学习笔记，以疾病临床特点为主，则允许以思维导图的形式梳理知识点，并建议附带中英文对照。建立微信群，鼓励大家多交流，同步提高医学英语的口语、翻译能力。
２．２学习时间须把控
规培生每日需要完成繁忙的临床工作，从接诊患者采集病史到查体、处理医嘱、书写病历，时间紧凑，与留学生的前期交流需要磨合，花费大量时间，导致加班才能完成临床工作，降低了学习的积极性；另外，由于上班时间带教教师工作繁忙，临床教学工作经常放在下班时间进行，学生比较疲惫，而且一部分学生下班后还需要完成研究生课题、开科研组会，不能全程参与教学讨论，且中英文交流增加了学习难度，导致讨论无法按照预定时间完成，使得学生课程结束后没有充足的时间回顾课堂知识：因此，笔者认为可以在讨论前给学生充分的准备时间，带教教师认真备课，准备充分相关问题的背景资料，将课堂时间灵活调整，配合教学查房，选择在当日工作量相对较少的时间段，控制课堂节奏，适时制止无谓的观点争执。
３结束语
通过此次实践发现，对医学规培生与留学生进行临床联合培养能够提高他们的医学专业英语能力，尤其是口语表达和专业词汇的积累，并且可以扩展思维角度，增强实际解决临床问题的能力。讨论和检索文献使得他们对于规培科室常见疾病有了系统的认识，能够掌握前沿的诊疗方案。同时，在这一尝试中，带教教师反思了自身的不足：只有不断提高自己的专业理论水平，注重带教中学员的个体化差异，才能更好地使他们做到理论结合临床实践，并意识到需要合理安排规培生临床工作，给学员充足的时间进行理论知识的复习。实践出真理，相信随着我国教育制度的不断完善，住院医师规范化培训以及留学生教育等各个层次的人才培养都可以得到更好的优化管理，为我国培养出高质量的医疗队伍，创国际一流水准。作为临床带教教师，更应该在为祖国培养杰出人才方面不断提高自身水平，发现问题，勇于探索，善于自省。