陈伟芳 黎云 毛玲芝
【摘要】目的探讨醋酸和复方碘液染色肉眼观察法(以下统称VIA和VILI)在宫颈癌筛查中的应用价值。方法
对2012年10月~12月450例门诊就诊患者行荧光PCR检测高危HPV，用肓法进行醋酸肉眼试验VIA、碘试验VILI、和阴道镜检查，在阴道镜下行宫颈多点活检，以病理结果为金标准。结果
筛查患者450例，≥CINⅠ病理学阳性病变105例，其中，宫颈癌2例，CINⅡ~Ⅲ30例，CINⅠ73例，阴性病变345例。VIA和VILI肉眼观察阳性120例，≥CINⅠ诊断的灵敏度、特异度、约登指数为66.6、85、0.52； 阴道镜检查阳性120例，其灵敏度、特异度、约登指数为83、90、0.73；高危HPV的阳性率16%，其灵敏度、特异度、约登指数为60、97、0.57；VIA和VILI肉眼观察和高危HPV联合（平行实验-任一阳性）其灵敏度、特异度、约登指数为85、85、0.7，联合检测较单一检测约登指数比较差异有统计学意义（p<0.05)。结论醋酸和复方碘液染色肉眼观察法是一种经济有效的宫颈癌筛查方法, 联合荧光PCR高危HPV检测能提高筛查效率，没有明显增加成本，适合在经济欠发达地区推广。
【关键词】醋酸和复方碘液染色肉眼观察法 阴道镜 人乳头瘤病毒 宫颈癌 筛查
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.004
优化宫颈癌筛查方法是保证宫颈癌筛查能够有效进行的重要因素，中国癌症研究基金会专家组根据经济卫生发展状况及发病情况提出 3种宫颈癌筛查方案，即最佳方案 (TCT、HPV检测 )、一般方案(巴氏涂片、HPV检测)和基本方案 (醋酸染色后肉眼观察VIA、碘染色后肉眼观察VILI)。薄层液基细胞学联合HPV检测使宫颈癌筛查的敏感性和特异性有了明显的提高，是目前宫颈癌筛查最有效的方法。但是该筛查方案比较昂贵，特别是对于经济不发达地区目前无法大规模推广。所以寻找一种费用低而又有一定敏感性、特异性的替代细胞学筛查是必要的。用醋酸擦拭宫颈，癌前病变区域变成白色,碘染色后病变区为未着色区呈芥末黄，这种可视性检查为宫颈癌的筛查提供了一种简单易行的方法。本研究对450例门诊就诊患者行高危HPV-PCR检查，用双肓法进行醋酸肉眼试验VIA、碘试验VILI、和阴道镜检查，在阴道镜下行宫颈多点活检，以病理组织学为金标准，计算三种筛查方法的灵敏度、特异度、约登指数、阳性似然比、阴性似然比。对三种筛查方法进行比较及评价。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年10月~12月我院妇科门诊就诊患者，450例妇女，年龄２２～５９岁，平均42.0岁，有性生活史者，既往无恶性肿瘤史，无其他严重疾病，无子宫切除史，非月经期，非妊娠期，3 d内无性生活及阴道放药，自愿接受宫颈癌筛查。
1.2研究方法
①对450例妇女先行HPV标本采集：用凯普公司提供的宫颈刷在宫颈内顺时针方向转动5圈，保存在宫颈细胞保存液内。
②取样后2 d行VIA及VILI肉眼观察并记录结果。
③采用双肓法同时行阴道镜检查：记录阳性结果。
④在阴道镜下行宫颈多点活检，阴道镜阴性者行四象限活检。
1.3诊断标准
①HPV荧光定量法用凯普公司提供的试剂盒按步骤操作。荧光PCR定量值＞40为高危HPV检测阳性。
②肉眼观察：VIA、VILI结果分阴性、阳性，VIA：采用 5%醋酸涂抹宫颈，等待1 min后开始观察宫颈的反应情况，根据醋白上皮的厚度、范围、表面形态、浑浊度等作出初步诊断；VILI：采用2%碘液涂抹宫颈，正常子宫颈上皮吸碘呈棕褐色，未着色区呈芥末黄为病变区。肉眼观察先行VIA检查，未观察到白色病变为阴性；若阴性则再行VILI检查，阴性为碘着色。两者只要一个为阳性则肉眼观察为阳性。
③阴道镜诊断：采用子宫颈病理与阴道镜国际联盟（IFCPC）2002年制定的阴道镜分型机制，宫颈转化区分3型：Ⅰ型:转化区全部位于宫颈管外口的外侧；Ⅱ型：转化区下限的一在子宫颈管内，但借助子宫扩张钳完全可以看见；Ⅲ型：转化区下限在子宫颈管内, 即使借助子宫须扩张钳仍不能完全看见。阴道镜诊断标准根据醋白上皮、异常血管（镶嵌、点状血管等）、异型血管等来判断病变程度，CINⅠ、CINⅡ~Ⅲ、宫颈癌，遵循多点活检的原则进行取材。CINⅠ以上病变为阳性。
④病理诊断包括：正常或炎症、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ（包括原位癌）、浸润癌。将≥CINⅠ定为病理学阳性病变
1.4评价方法
应用Foxpro 程序建立数据库及数据核查;spss 10. 0软件进行数据处理和统计分析。检测并比较VIA 和VILI、阴道镜和高危HPV三种筛查方法的灵敏度、特异度和约登指数等指标。
2结果
2.1筛查患者450例，≥CINⅠ病理学阳性病变105例，其中，宫颈癌2例，CINⅡ~Ⅲ30例，CINⅠ73例，阴性病变345例（见表1）。
2.2高危HPV阳性72例，检出率16%，在高级别宫颈病变中，高危HPV阳性率达100%，见表1。
2.3肉眼观察：VIA、VILI任一阳性检出120例，阴道镜CINⅠ以上阳性 120例，见表2。以病理诊断为金标准，三种检测方法的灵敏度、特异度、约登指数、阳性似然比、阴性似然比见表3。肉眼观察的灵敏度达67%，与文献报道接近。用约登指数与阴道镜比较，阴道镜优于肉眼观察，两者差异有统计学意义（p<0.05），与高危HPV比较，两者无显著性差异（p>0.05）。肉眼观察联合高危HPV 检测（平行试验—任一阳性）较单一检测约登指数比较差异有统计学意义（p<0.05)。
3讨论
VIA和VILI是一种成本低、设备简单、较少依赖操作设施的方法。其优点是易于培训、费用低廉和快速可行，适于大人群筛查，对于经济落后的农村地区有较大的适用价值［1］。因而世界卫生组织极力推荐在经济不发达地区应用肉眼观察作为宫颈癌的筛查方法。VIA使用5%醋酸溶液可使细胞脱水及核蛋白可逆性凝固, 使宫颈上皮内瘤样病变上皮核密度增大和DNA容量的增加显现出来。普通光源的光线穿透基质减少, 更多光线自上皮反射回来, 肉眼观察即出现白色改变。VILI 检查时Lugol’s 液涂于宫颈表面, 观察着色情况。碘着色: 正常的宫颈及阴道鳞状上皮被碘染成棕褐色或褐色。碘不着色: CIN、浸润癌、未成熟的化生上皮及柱状上皮, 因上皮内缺乏糖原而呈芥末黄色。肉眼观察结果依赖于医生的主观判断，它不是客观的检查方法，不同研究报道其敏感性从50%~70%差别较大［2-3］。
本研究肉眼观察组为阴道镜室有经验的医生，灵敏度达66.7%，与文献报道接近［4-5］。总结肉眼观察提高诊断率的经验如下：①光源采用较高亮度和集中的光源有助于肉眼判断。②醋白上皮的出现及消退快慢是判断病变严重程度的重要指标，涂醋后2分钟之内的变化最重要。涂醋酸1分钟后观察病变，2分钟时观察病变消退情况，涂醋后间隔时间过长或过短均可能会出现误诊，或者漏取活检而出现漏诊。③宫颈转化区充分暴露，通过窥器的倾斜旋转或借助工具使宫颈方向改变，从而将转化区充分暴露在视野之内，有助于发现有可能被遗漏的病变。④VIA和VILI联合检查有助于区别碘不着色的阴道炎及雌激素缺乏的判断。
虽然肉眼观察组为阴道镜室有经验的医生，但是与阴道镜组比较，灵敏度、特异度、约登指数均低于阴道镜。究其原因有以下几点。①阴道镜下放大倍数，可以观察血管的微小变化，通过对异型血管的诊断提高灵敏度。②对微小病变和腺上皮病变的观察优于肉眼观察，防止漏诊。③动态图像采集，通过回放观察提高诊断准确性。
高危HPV在本研究的检出率是16%，在高度宫颈上皮内瘤样病变以上(≥CINⅡ)的病例中检出率达100%,CINⅠ的检出率为42%。在≥CINⅠ的特异度较高为97%，灵敏度与肉眼观察组接近。肉眼观察结果为阳性和阴性，没有区别CINⅠ与CINⅡ~Ⅲ，而HPV对识别高级别宫颈病变的灵敏度和特异度均高［6］，两者结合，可以减少对高级别病变的漏诊。本研究两者联合应用提高灵敏度，约登指数比较有统计学意义。 荧光聚合酶链反应(PCR)检测13种高危型HPV（由凯普公司提供），它是近年发展起来的一种新的核酸检测技术，该技术检测 13种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），操作方便，无需 PCR后处理，避免了交叉污染，同时在扩增时结合了特异探针的杂交，检测的敏感性和特异性均在95%以上，与 HC－Ⅱ具有较好的一致性［7］；由于操作简便，完成整个过程仅需2~3 h，检测成本明显低于 HC－Ⅱ，一例约需50元。HPV检测所得结果客观，弥补肉眼观察（VIA和VILI）主观不足，两者结合可以有效提高筛查的准确性。
中国人口众多，大部分农村地区经济技术条件欠缺，适合中国国情的适宜筛查方案要求有较好的特异性和敏感性是有效筛查的基础和前提，又要简便易行，满足卫生经济学适宜要求，便于开展。肉眼观察（VIA和VILI）做为基本筛查方案，筛查有效性受主观因素影响。在农村地区，又缺乏有效的细胞学阅片体系，HPV筛查做为一客观指标，在我国更适合一线初筛。荧光PCR检测13种高危型HPV可以做为宫颈癌筛查过程中的一种简单初筛，通过简单初筛，对人群90%HPV阴性进行分流，10%阳性再行分型研究，结合细胞学、阴道镜或组织活检等筛查程序进行。荧光PCR高危HPV检测联合肉眼观察（VIA和VILI）的方法做为一种新型的宫颈癌筛查方案有性价比的优势，在农村地区有一定的推广价值。
［1］杨 丽,肖晚晴,刘慧燕.肉眼观察法在农村地区妇女宫颈癌筛查中的运用［J］.实用医学杂志,2013,29(17):2902-2903.
［2］乔友林,章文华,李凌,等.子宫颈癌筛查方法的横断面比较研究［J］.中国医学科学院学报,2002(1):50-53.
［3］SANKARANARAYANAN R,BASU P,WESLEY R,et al.Accuracy of Visual Screening for cervical neoplasia:results from an IARC multicentre study in India and Africal［J］.Int J Cancer,2004,110(6):907-913.
［4］TSAI HJ, WU CH, LAI HL, et al. Association between quantitative high- risk human papillomavirus DNA load and cervical intraepithelial neoplasm risk［J］.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005, 14(11Ptl): 2544 – 2549.
［5］COX T, CUZICK J. HPV DNA testing in cervical cancer screening: From evidence to policies［J］.Gynecologic Oncology, 2006, 103 (1): 8.
［6］金海涛,郭晓,刘秀荣.HPV检测筛查宫颈癌的临床评价［J］.中国妇幼保健,2009,24(1):1483-1485.
［7］唐振华,李柱南,胡伟平.应用实时荧光聚合酶链反应技术与第二代杂交捕获法检测高危亚型人乳头瘤病毒［J］.检验医学, 2008(5):216-219.