郑荣辉 张秀萍 黄赖机 邓瑾 谭剑明 余辉 黄志华
【摘要】目的探讨乳腺托架坐高角度对乳腺癌术后锁上腋顶光子野照射肺受量的影响。方法
选取广州医科大学附属肿瘤医院放疗科收治的12例Ⅱ~Ⅲ期女性乳腺癌改良根治术后放疗患者，将其CT定位图像传输至3D-TPS行锁上腋顶区垂直前切野设计，每例患者分别作50 Gy和26 Gy两种剂量模式，并对0°、10°、15°、20°、25°和30°六种乳腺托架坐高角度分别作不同计划。采用Spearman秩相关分析探讨乳腺托架坐高角度与锁上腋顶野肺受量的相关性。结果
Spearman秩相关分析显示，乳腺托架坐高角度与肺受照体积（V照）成正相关（r=0.841，p=0.000,具有统计学意义）。不论50 Gy或26 Gy照射，Spearman等级相关分析均发现，乳腺托架坐高角度与肺V5、V13、V20、V30 、aV5、aV13、aV20、aV30均成正相关（均p=0.000,具有统计学意义）。结论乳腺癌术后锁上腋顶光子野的肺受量随乳腺托架坐高角度的增加而逐级加大；故锁上腋顶野设计应注意乳腺托架坐高角度与肺受量的关系，在不影响放疗设野的条件下应尽可能减少乳腺托架坐高角度。
【关键词】乳腺癌 放射疗法 乳腺托架 锁上腋顶野 肺
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.011
锁上腋顶野是乳腺癌根治或改良根治术后辅助放疗的重要组成部分，它能有效降低区域淋巴结复发几率［1-3］。乳腺托架广泛应用于乳腺癌放疗的体位固定，能保证放疗摆位良好的舒适性与重复性［4-7］。传统做法中，为矫正患者平卧时前胸壁的斜向坡度，方便胸壁切线野设野，乳腺托架常设置一定角度坐高。然而，如此做法对锁上腋顶光子野的肺受量有何影响？目前缺乏相关研究，笔者就此展开探讨如下：
1材料与方法
1.1病例资料
选取2012年6月~2014年1月广州医科大学附属肿瘤医院放疗科收治的12例Ⅱ、Ⅲ期女性乳腺癌改良根治术后行辅助放疗患者，选取其定位CT图像作研究对象，其中左侧乳腺癌患者5例，右侧乳腺癌患者7例。所有患者CT模拟定位时均采用乳腺托架固定，坐高统一设置为0°，并选择合适头枕、手架等参数，使患者保持舒适体位。CT扫描层厚为0.5 cm。
1.2锁上腋顶野设计及剂量分析
将CT定位图像经Advantage 4.0网络系统传输至Philips Pinnacle 9.2 三维适形治疗计划系统（3D-TPS）并行锁上腋顶野设计。设野前分别勾画左、右侧肺感兴趣区（ROI），并将双侧肺合并成全肺ROI。选取Varian23EX直线加速器6MV光子线作照射源，采用1/4野等源皮距垂直前切单野照射（采用1/4野旨在增加乳腺托架坐高0°和非0°状态下放疗计划的可比性），内界为脊髓旁开0.5 cm，下界置于锁骨头下缘处（射野中心轴线位于射野内界和下界交界处）。为消除照射野大小对百分深度剂量的影响，本研究锁上腋顶野统一采用10 cm×10 cm大小照射野，以射野中心位置皮下4 cm作剂量参考点，单次剂量给予2 Gy。每例患者作两种不同剂量模式计划：50 Gy/25次（全量）和26 Gy/13次（约半量）。先完成乳腺托架坐高角度为0°时锁上腋顶野设计和剂量分析，然后再完成乳腺托架坐高角度为10°、15°、20°、25°和30°条件下的锁上腋顶野计划（10°～30°乳腺托架坐高的计划不另作CT扫描，而是通过改变射线入射轴与前胸壁夹角角度的等效模拟方式实现：即在患者0°托架坐高条件下旋转放疗床90°，臂架角度依次转至10°、15°、20°、25°和30°）。
1.3肺受照体积及剂量评价
在3D-TPS剂量评价界面分别评价每例患者不同剂量和不同乳腺托架坐高角度时锁上腋顶野中肺组织的受照射情况，且采用基于同侧肺和全肺两种评价方式。肺受照情况评价指标包括肺受照体积(V照)和肺V5、V13、V20和V30（肺V5、V13、V20和V30为剂量-体积关联指标，依次代表超过5、13、20或30 Gy的剂量曲线所包括肺的百分比体积）。基于同侧肺条件下进行评价剂量-体积关联指标标示为V5、V13、V20和V30（其中处方剂量为26 Gy条件下无V30），基于全肺条件下评价的剂量-体积关联指标标示为aV5、aV13、aV20和aV30（其中处方剂量为26 Gy条件下无aV30）。
1.4统计学分析
研究数据均采用spss 13.0软件包进行统计学分析。乳腺托架坐高角度与肺受量各指标的相关性采用Spearman秩相关分析探讨，以p<0.05定义为具有统计学差异。
2结果
12例患者统计学分析发现，乳腺托架坐高角度分别为0°、10°、15°、20°、25°和30°时，患者肺V照的平均值依次为91.9 、140.0、166.8 、195.4、222.2和249.6 （单位为cm3），Spearman秩相关分析显示，乳腺托架坐高角度与肺V照成正相关（r＝0.841，p=0.000,具有统计学意义）。
当处方剂量为50 Gy时，Spearman秩相关分析结果显示，乳腺托架坐高角度与肺V5、V13、V20、V30 、aV5、aV13、aV20、aV30均成正相关（p均为0.000,具有统计学意义），折线图参见图1，相关数值参见表1。当处方剂量为26 Gy时，乳腺托架坐高角度与肺V5、V13、V20、aV5、aV13及aV20均成正相关（p值均为0.000，具有统计学意义），相关数值参见表2。
3讨论
乳腺癌根治术或改良根治术后辅助放疗一般要求照射患侧胸壁及锁上腋顶区，处方剂量常采用50 Gy/25次/5 w模式。锁上腋顶区淋巴深度约3.0~4.0 cm（本研究取4.0 cm）。锁上腋顶野可采用单纯光子束照射或光子与电子束混合照射（单纯电子束照射因皮肤反应过大而较少使用），本研究对50 Gy（全量）和26 Gy（半量）分别作评价。乳腺托架能保证乳腺癌放疗摆位较好的舒适性与重复性，目前已广泛应用于乳腺癌放疗的体位固定［4-7］。为矫正患者平卧时前胸壁的斜向坡度，方便胸壁切线野设野，乳腺托架常设置一定角度坐高，让胸背部斜卧于托架上。乳腺癌放射治疗具有一定毒性反应，临床设野时必须充分考虑［8］。乳腺托架设置一定坐高角度后，具有潜在增加肺部照射并增加肺部毒性之风险，但目前缺乏具体的循证医学证据，笔者就此展开研究。
肺受照体积及V5、V13、V20、V30是评价肺受照情况的常用指标。本研究发现，乳腺托架坐高角度与肺受照体积V照成正相关（r=0.841，p=0.000），表明随着乳腺托架坐高角度增加，肺受照射体积将随之增大，从数值上看，15°和30°坐高肺V照平均值分别是0 °坐高的1.8倍和2.7倍，可见肺受照体积增加幅度是较为可观的。从肺受照射剂量-体积关联指标统计学分析结果看来，锁上腋顶野不论予全量50 Gy或者半量26 Gy处方，乳腺托架坐高角度与肺V5、V13、V20、V30 、aV5、aV13、aV20、aV30均成正相关（均p=0.000），表明随乳腺托架坐高角度增加，肺受照剂量随之增大；实际数值分析发现，若锁上腋顶野予50 Gy剂量，乳腺托架坐高角为15°和30°时肺V20的平均值分别为0°坐高时的1.9倍和3.0倍，可见乳腺托架坐高对肺受照剂量的影响幅度是不容忽略的。
肺部受照剂量增高可能造成肺放射毒性反应的加大［9-10］。本研究结果发现乳腺癌术后锁上腋顶光子野的肺受量随乳腺托架坐高角度的增加而逐级加大，此提示我们在使用乳腺托架行乳腺癌术后锁上腋顶野定位时，应慎重设置乳腺托架坐高角度，在不影响放疗设野的条件下应尽可能减少托架坐高角度。另外，笔者模拟设野还发现，在乳腺托架坐高角度为0°且准直器不旋转的条件下，亦可顺利完成乳腺癌术后胸壁切线野设计并保证切线野与锁上腋顶野的良好衔接：通过拖动胸壁切线野的多叶光栅使其沿前胸廓坡度适形走向（即借用多叶光栅的适形功能替代准直器的转角）。在乳腺托架坐高0°的情况下完成胸壁+锁上腋顶区设野的做法，能有效减少锁上腋顶光子野的肺受照剂量，值得作进一步探讨。
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