[摘要]目的探讨血浆置换在临床应用中常见并发症的相关原因、预防及护理对策，保证临床血浆置换治疗的顺利完成。方法对本组25例患者进行血浆置换共53次，采用Prismaflex系统CRRT机，TPE-2000血浆分离器，将患者含有毒素或致病物质的血浆分离出来，同时代之以1000～3000mL新鲜冰冻血浆，通过对治疗过程中并发症的的观察，总结出并发症的发生原因，并及时制定相应的预防及护理措施。结果25例患者中有1例患者出现过敏反应；1例出现低血压；1例发生低血钙；未见穿刺针脱出滑出、出血倾向及感染等严重并发症的发生。结论掌握熟练的操作技术和术中的密切观察护理可以预防血浆置换并发症的发生，是保证血浆置换顺利完成的关键。
[关键词]血浆置换；并发症；预防与护理；低血压；低血钙
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2015）22-84-04
血浆置换（plasma exchange，PE）是近年发展迅速的一种血液净化新技术。它是将患者的血液引出体外，采用血浆分离器将患者血浆从全血中分离并弃去，同时代之以新鲜冰冻血浆。血浆置换治疗疾病的主要机制在于清除体内的致病因子（内源性和外源性），而这些致病因子存在于血浆中，以大分子的形式存在，或与血液蛋白结合，即不能有效的用药物抑制和排除，也不能用血液透析加以清除。血浆置换通过分离去除血浆中的致病因子，补充正常血浆达到治疗目的，目前已在临床广泛应用。近年来血浆置换死亡率为万分之三，而PE过程中有很多并发症，如不及时发现和处理会导致治疗无法进行，甚至危及患者生命。我科自2010年10月～2015年5月对25例患者进行了53次PE疗法，通过加强对PE过程中并发症的预防及护理，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我科2010年10月～2015年5月，25例患者在我科行血浆置换共53次，其中男20例，女5例。年龄12～80岁，平均（43.3±20.7）岁。疾病类型包括肝硬化失代偿期8例，肝衰竭患者6例，血栓性血小板减少性紫癜患者3例，重症肌无力3例，格林一巴利综合征1例，急性脊髓炎1例，再生障碍性贫血1例，抗肾小球基底膜抗体病1例，横纹肌溶解综合症1例。
1.2方法
仪器使用Prismaflex系统CRRT机，血浆分离器为TPE-2000。血液管路及血浆分离器抗凝剂选用肝素（辰欣药业股份有限公司，H20043156，1.25万U/支）盐水预充。根据病情，置换液为新鲜血浆1000～3000mL，血流速度100～200mL/min，治疗时间2～4h。
1.3观察与护理
1.3.1术前护理 （1）心理护理。行PE术的都是病重患者，心理非常焦虑，对PE不了解或对其期望值过高，我们对患者及家属进行详细的讲解，介绍PE的工作原理、现行目的、实施过程、优点及成功病例，指导患者如何配合，使患者能以积极的态度对待此项治疗。本组中有两例年龄较小患者（11岁左右），由于紧张、惧怕疼痛，产生抗拒心理，我们让已接受血浆置换术治疗成功的患者现身说法，增强其信心，放下思想顾虑，积极配合，顺利完成了血浆置换治疗。（2）术前评估。评估患者的神志、生命体征、意识、心理状态、化验检查（血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质及血型等）。（3）用物准备。生理盐水、葡萄糖酸钙（安阳九州药业有限责任公司，H41023479，10mL/支）、异丙嗪（上海禾丰制药有限公司，H31021490，25mg/支）、地塞米松（江苏涟水制药有限公司，H32020165，5mg/支）等常规用药及急救药品，一次性血浆分离器1套，抗凝剂，同型血浆。（4）术前准备。予心电监护，建立血浆置换治疗记录单，建立血管通路。本组25例患者均为股静脉置管。
1.3.2术中护理 （1）过敏反应。本组25例患者中有1例出现过敏反应，占治疗人数4%。过敏反应是PE中并发症之一，严重者可发生过敏性休克。在PE过程中，由于弃掉了含有致病因子的血浆，为了保持血浆渗透压的稳定和防止发生威胁生命的体液平衡紊乱，在分离血浆后要补充大量新鲜冰冻血浆，常可诱发过敏反应，因此血浆置换前要认真执行三查七对，核对血型，返浆速度不宜过快。本组患者中有1例患者治疗30min时出现发冷、寒颤现象，我们嘱患者切勿瘙抓皮肤，给予棉被保暖，遵医嘱予地塞米松10mg静推后症状好转，顺利完成治疗。（2）低血压。本组25例患者中出现1例低血压现象，占治疗人数4%。低血压是PE中主要并发症之一。如抢救不及时，会导致患者死亡。导致低血压的原因很多，在血浆置换时，由于管路中占据了约300mL的血液，对于血容量不足患者则更加重了血容量的不足，可引起一过性低血压。本组中这1例低血压患者是在治疗30min时主诉胸闷不适，出现面色苍白、脉搏细速、血压下降。经观察发现为血浆出入设置不平衡所致，造成低血容量性低血压，立即快速补入0.9%生理盐水300mL，同时将废液泵减速，保持出入均衡，经上述方法处理后患者血压恢复正常，顺利完成治疗。另我们对治疗前血压较低的2例患者在治疗开始前就采用血浆预充，直接连接动静脉端进行治疗，防止了上机时血容量锐减造成低血压，结果这2例患者在血浆置换中均未发生低血压。（3）低血钙。低血钙是PE过程中另一个重要的并发症，严重时发生心律失常。原因主要是新鲜血浆中含有枸橼酸钠，输入新鲜血浆过多、过快导致。本组中有1例患者发生低血钙现象，占治疗人数4%。表现为患者治疗20min时出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，我们立即给予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸钙20mL静滴后好转，顺利完成治疗。得此经验后，我们在后面的血浆置换中，均预防性的对所有患者在治疗开始时即给予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸钙针剂20mL静滴，结果本组其他患者在PE过程中再未发生低血钙并发症。（4）穿刺针脱出血管。穿刺针脱出为严重并发症之一。严重时会导致大量失血或空气栓塞。血浆置换PE治疗过程需2～4h，治疗过程中，要加强保护穿刺部位。本组患者中有1例患者躁动，我们予约束带约束四肢，密切观察，并给予安定10mg静推后安全完成了2000mL的血浆置换。（5）出血倾向。出血为较少见较严重的并发症之一。为避免血浆分离器及其管道内凝血，在PE开始时需常规给予肝素抗凝。我们在PE治疗前常规检测患者凝血功能，根据结果确定肝素用量。术中密切注意面色、意识、皮肤、穿刺部位有无渗血、血肿等情况，本组中无出血倾向发生。（6）潜在的感染。感染为PE中并发症之一。PE是创伤性疗法，会造成病原微生物侵入机体而发生感染。因此，PE术中我们严格遵守无菌操作原则，治疗结束后，用无菌纱布包扎穿刺部位，做好穿刺点护理。术后严密观察体温变化，必要时遵医嘱应用抗菌药物，本组中无感染现象发生。1.3.3术后护理（1）术后管路护理。深静脉管着用5～10mL生理盐水充满双腔管，再用2mL肝素钠加1mL盐水根据深静脉管道的长度精确推注，以免出现大范围渗血情况。予进行静脉双腔管封管，至下次治疗前先抽出其管道内的肝素钠，深静脉管无感染可保留1～2个月。（2）穿刺点护理。用碘伏消毒穿刺点，用医用胶贴3M透明敷料覆盖伤口，每隔两天更换一次敷料，如出现外敷料渗湿或有渗血，应及时更换敷料。如大量渗血，应立即通知医生及时处理，穿刺点局部保持清洁干燥。本组病例中有1例患者出现穿刺点少量渗血，给予局部砂带加压30min后好转，并嘱患者避免置管肢体剧烈活动。（3）加强基础护理。每天定期观察导管部位有无渗血情况，观察患者的意识状态，对昏迷患者或者烦躁不安患者，必要时加以约束，以免意外拔管，及导管脱落。本组病例中无1例发生意外拔管。（4）拔管术护理。戴无菌手套，局部消毒后拔管，拔管后局部覆盖无菌纱布，由专人按压穿刺部位30min，若穿刺点无渗血，再予无菌敷贴粘贴。拔管后24h继续观察穿刺点有无渗血。本组病例中均顺利拔管，无一例发生渗血现象。
2结果
2.1过敏反应
有1例患者出现身体发冷、寒颤，我们及时给予加棉被，并予地塞米松10mg静推后好转；
2.2低血压
有2例血容量不足患者采用血浆预充，均未发生低血压。1例在血浆置换过程中出现低血压，表现为头昏、心慌、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细速、血压下降，经观察发现由于血浆出入设置不平衡所致，经减慢血流速度、加用升压药、将废液泵减速、保持出入均衡后血压恢复正常。
2.3低血钙
有1例患者出现口角麻木，我们立即给予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸钙20mL静滴后好转。
2.4躁动
有1例患者出现躁动，我们给予约束带约束四肢，并给予安定10mg静推后安全完成了2000mL的血浆置换。
2.5渗血
有1例患者出现穿刺点少量渗血，给予局部砂带加压30min后好转。
3讨论
PE治疗是指采用血浆分离器将患者含有毒素或治病物质的血浆分离出来，弃去异常血浆或血浆中的病理成分，回输有形成分，同时补充等量的正常人冰冻新鲜血浆达到治疗的目的。目前已广泛适用于各种原因引起的中毒、肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎、血友病、重症肌无力、格林巴利综合征、急慢性肝功能衰竭、家族性高胆固醇血症、甲状腺危象等。
在进行血浆置换前需做好患者的心理护理，准确计算所要置换的血浆量、抗凝剂用量，在置换过程中严密监测，血浆交换应等量，即血浆出量应与置换液入量保持平衡，以杜绝因置换液过多或过少而造成患者血容量改变。治疗过程中必须树立高度的责任心，密切观察患者反应，严密监测血压变化，发现问题及时处理。本组25例患者中有1例患者出现身体发冷、寒颤，我们及时给予加棉被，并予地塞米松10mg静推后好转；有2例血容量不足患者采用血浆预充，均未发生低血压。1例在血浆置换过程中出现低血压，表现为头昏、心慌、四肢湿冷、面色苍白、脉搏细速、血压下降，经观察发现由于血浆出入设置不平衡所致，经减慢血流速度、加用升压药、将废液泵减速、保持出入均衡后血压恢复正常；有1例患者出现口角麻木，我们立即给予5%葡萄糖250mL+10%葡萄糖酸钙20mL静滴后好转；有1例患者出现躁动，我们给予约束带约束四肢，并给予安定10mg静推后安全完成了2000mL的血浆置换；有1例患者出现穿刺点少量渗血，给予局部砂带加压30min后好转。所有患者经过相应的干预措施后均顺利完成治疗。未见穿刺针脱出、出血倾向及感染等严重并发症的发生。
总之，PE治疗过程并发症较多，如不能及时发现并及时处理可能会危及患者的生命。由此可见，有效的护患沟通是血浆置换顺利进行的前提，护士娴熟的操作技能和密切的观察护理可以很好的预防及控制患者血浆置换术中各种并发症的发生，是血浆置换术得以顺利进行和成功的关键。
