王庆林
四川省宜宾市高县人民医院，四川宜宾 645150
[摘要] 目的 探讨腹腔镜手术与开腹穿孔修补术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中效果对比。方法 该院2009年11月—2014年11月共收治胃十二指肠溃疡穿孔86例，随机分为对照组和观察组，对照组采用开腹十二指肠溃疡穿孔修补术治疗；观察组采用腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术。比较两组患者的手术时间、术中出血量等及术后并发症情况。 结果 观察组术中出血量（5.8±1.3）mL、住院时间（5.2±1.1）d显著少于对照组（16.3±2.5）mL、（8.5±1.2）d，胃肠道功能恢复时间（2.1±0.6）d显著早于对照组（3.3±1.0）d，观察组治疗过程中并发症发生率（4.7%）显著低于对照组（23.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔较开腹手术术中出血量少，住院时间短，胃肠道功能恢复时间短，术后并发症发生率低，为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的较好术式，值得临床推广应用。
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关键词 ] 腹腔镜；开腹；穿孔修补术；胃十二指肠溃疡穿孔
[中图分类号] R656.62 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）04（c）－０043-02
[作者简介] 王庆林（1966-），四川宜宾人，本科，副主任医师，主要从事普外科工作。
胃十二指肠溃疡为消化系统常见病，患者多表现为胃十二指肠壁有局限性圆形或椭圆形缺损[1]。急性穿孔为胃十二指肠溃疡的严重并发症，该病起病急、病情进展快、病情重，治疗不及时可危及患者生命[2]。临床对于胃十二指肠溃疡穿孔的患者主张行手术治疗，常用的手术方式包括开腹穿孔修补术、胃大部分切除术等[3]。近年来，随着微创外科技术的不断进步，因其对患者损伤小，术后并发症发生率低而广泛应用于胃十二指肠溃疡穿孔的临床治疗中。该研究比较分析该院2009年11月—2014年11月收治的采用开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术与腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床效果，观察两种术式的优缺点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组86例胃十二指肠溃疡穿孔患者，均符合《外科学》中关于胃十二指肠溃疡穿孔的诊断标准[5]。采用随机、双盲、对照法将86例患者随机分为对照组和观察组，每组各43例。观察组男26例，女17例；年龄26~75岁，平均年龄（45.6±4.3）岁；穿孔直径（0.46±0.07）cm。对照组男25例，女18例；年龄25~75岁，平均年龄（45.3±4.5）岁；穿孔直径（0.45±0.06）cm。两组患者性别、年龄、穿孔直径等一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 临床表现
86例患者均有程度不同的腹痛、压痛，肠鸣音减弱或消失等临床症状/体征，腹痛为突发性上腹痛，呈刀割样，可放射至肩部。实验室辅助检查血常规提示白细胞计数升高，血清淀粉酶轻度升高。腹腔穿刺/灌洗可见含胆汁或食物残渣液体，立位X线或腹部平片检查可见膈下半月形游离气体影。
1.3 治疗方法
对照组采用开腹穿孔修补术治疗。做上腹正中长约12 cm切口，进入腹腔后找到穿孔处，用微乔3-0抗菌可吸收线沿长轴方向间断缝合2~3针，关闭裂孔，表面覆大网膜，再用大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮。术后常规留置引流管，常规应该抗生素预防感染。
观察组采用腹腔镜穿孔修补术治疗。全麻下，取患者头高脚低位，维持气腹压力在10~15 mmHg，于脐部置入10 mm套管行腹腔镜检查，明确穿孔位置及病变程度，然后在右上腹部适当位置置入5 mm套管，于剑突与脐间置入5 mm套管，以吸引器吸除胃内容物、渗液、脓液。然后以2-0人工合成可吸收缝线对溃疡穿孔处行“8”字缝合，并用大网膜覆盖固定，修补完成后以生理盐水冲洗腹腔，常规放置腹腔引流管，给予抗生素预防感染。
1.4 疗效标准
观察两组手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、住院时间、治疗过程中并发症发生情况。
1.5 统计方法
用spss20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术情况比较
观察组手术时间（51.2±12.5）h，术中出血量（5.8±1.3）mL，胃肠道功能恢复时间（2.1±0.6）d，住院时间（5.2±1.1）d。对照组手术时间（48.3±13.2）h，术中出血量（16.3±2.5）mL，胃肠道功能恢复时间（3.3±1.0）d，住院时间（8.5±1.2）d。两组手术时间差异无统计学意义（t=0.108，P＞0.05），观察组术中出血量、住院时间显著少于对照组，胃肠道功能恢复时间显著早于对照组，差异有统计学意义（t=5.493，t=2.286，t=2.049，P＜0.05）。
2.2 两组治疗过程中并发症发生情况
观察组治疗过程中出现腹腔脓肿1例，麻痹性肠梗阻1例，并发症发生率4.7%；对照组治疗过程中出现切口感染4例，麻痹性肠梗阻2例，腹腔脓肿2例，修补处漏2例，并发症发生率23.3%。观察组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.193，P＜0.05）。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔为上消化道溃疡常见并发症之一，占住院溃疡病例的15%[6]。发病机制尚未完全阐明，可能与胃蛋白酶及胃酸对胃十二指肠黏膜的腐蚀作用、胃肠道黏膜防御功能低下、幽门螺杆菌感染等有关[7-8]。既往对胃十二指肠溃疡穿孔的治疗多主张尽量切除胃大部，以达到根治溃疡的目的，但存在对患者创伤大，术后并发症多等弊端，严重影响患者的生活质量。
近年来，随着微创技术的不断进步，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术在临床上应用也逐渐增多，与传统开腹穿孔修补术相比，腹腔镜手术优势明显：①对患者创伤小 腹腔镜为微创手术，手术切口小，术中出血量少，对患者创伤小，利于患者在术后迅速进行下床活动，从而加快疾病康复。②腹腔镜探查范围广 腹腔镜技术可探及开腹手术无法查及的腹部隐蔽处，可对患者的病变位置进行全面深入的了解，从而利于彻底治愈溃疡穿孔。③并发症发生率低。腹腔镜技术避免了脏器直接暴露于空气中，从而减少术后并发症发生率。但腹腔镜溃疡穿孔修补术应用过程中仍需严格掌握适应证，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术适用于：①全身状况较好，可耐受全麻，生命体征平稳，血液流变学稳定的患者；②无溃疡病史或溃疡病史短患者，无感染性休克患者；③急性穿孔，发病时间在24 h以内；④溃疡穿孔较小，穿孔直径＜1.0 cm；⑤无合并大出血、无幽门梗阻、排除溃疡恶变，无上腹部开腹手术史患者。对于穿孔大于1.5 cm，后壁穿孔及穿孔周围肠壁水肿明显的患者，笔者主张行开腹手术治疗，对于穿孔合并消化道出血、合并恶性肿瘤、休克及一般情况较差的患者应行开腹手术治疗。随着近年来腹腔镜技术的不断进步，穿孔修补的适应证范围正进一步扩大，右上腹轻度粘连及胃后壁穿孔患者也可于腹腔镜下行溃疡穿孔修补术。
该组研究结果显示，腹腔镜组术中出血量（5.8±1.3）mL、胃肠功能恢复时间（2.1±0.6）d，住院时间（5.2±1.1）d等指标显著优于对照组，提示腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效确切。王庆等[9]比较了腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与传统开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床效果，比较手术时间、术中出血量、并发症发生率、术后肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用等，结果显示腹腔镜组手术时间较长，住院费用较高，术中出血量较少，胃肠道功能恢复较早，住院时间短，两组并发症发生率差异无统计学意义。提示腹腔镜组在减少术中出血量，促进胃肠道功能恢复方面具有明显优势，与该研究结论一致。分析原因可能与腹腔镜手术的优点有关：腹腔镜探查可明确诊断，也可行手术修补，从而减少误诊率，减少对患者的创伤。腹腔镜下引导可充分吸尽穿孔溢出的胃肠内容物，可广泛清洗腹腔，清除潜在的腹腔感染灶的效果好，减轻对腹腔内脏器的干扰，从而减少术后肠腔粘连。观察组并发症发生率显著低于对照组，提示腹腔镜组安全性更佳。临床研究报道，腹腔镜下修补术并发症发生与穿孔溃疡大小、性质、位置密切相关。故需在严格掌握腹腔镜手术适应证，对年龄较大、合并全身疾病较多、难以耐受气腹及有上腹部手术史引起上腹部粘连严重的患者不宜采用腹腔镜手术治疗。
综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术较开腹手术术中出血量少，住院时间短，胃肠道功能恢复时间短，术后并发症发生率低，为治疗胃十二指肠溃疡穿孔的较好术式，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2015-01-24）