何卫斌
平顶山市第一人民医院心内科，河南平顶山 467000
[摘要]目的 探讨在冠状动脉介入术（PCI） 前开始静脉使用盐酸替罗非班治疗老年急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI） 患者的疗效和安全性。方法 入选78例老年 STEMI 患者，分为试验组（n=40） 和对照组（n=38）。对照组按急性心梗给予阿司匹林、氯吡格雷等常规药物治疗，试验组在对照组基础上加用盐酸替罗非班治疗，观察替罗非班对患者手术前后TIMI血流分级、术后30d和60d不良心脏事件（MACE）、出血情况。结果 术后两组 TTIMI3级血流分级、术后30d和60dMACE发生率 （主要是心绞痛和再发心肌梗死率） ，差异均有统计学意义（P<0.05）；而试验组和对照组出血并发症无差别。（P>0.05）。结论 替罗非班能改善PCI手术前后的 TIMI 血流，有利于改善急性心梗缺血心肌的供血，同时未增加出血的风险。
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关键词 ]替罗非班； 心肌梗死； 经皮冠状动脉介入术
[中图分类号]R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-0742（2015）4（b）-0126-02
[作者简介]何卫斌（1972-），男，湖北罗田县人，硕士，主治医师，主要从事心内科。
在STEMI临床治疗中，阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板药物已常规应用，糖蛋白受体（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替罗非班以其独特抗血小板的作用，临床上国产替罗非班已在全国大多数医院普遍使用，本文旨在探讨替罗非班在老年STEM治疗中的疗效和安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院2011年1月—2013年12月，共78例住院经冠状动脉造影确认梗死相关动脉且行急诊PCI的老年STEMI患者，分为对照组及试验组，对照组38例，其中男性32例，女性6例，年龄（66.5±6.4）岁；试验组40例，其中男性33例，女性 7例，年龄（65.8±5.7）岁，两组年龄、性别、病情无明显统计学差异；STEMI诊断标准：STEMI诊断和治疗指南2010中国。排除发病时间＞12h，1个月内有重大手术、外伤，出血性疾病，脑血管意外和血小板减少症，有抗血小板药物过敏史、感染、肝肾功能障碍的患者。
1.2 方法
对照组予以双抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷，同时予以阿托伐他汀钙片和低分子肝素等常规、药物治疗，然后直接行急诊PCI治疗；试验组在对照组常规药物治疗的基础上，予以糖蛋白受体（GP）Ⅱb/Ⅲa拮抗剂盐酸替罗非班（欣维灵，武汉远大）以10μg/kg 静推，在3 min推注完毕，随后0.15μg/（kg·min） 静脉微量泵持续泵入36h。
1.3 冠状动脉血流分级的判定
试验组和对照组行急诊 PCI，支架置入术前由心内科介入医师判定冠脉血流情况，分为 TIMI 0~3级。支架置入术后，由心内科介入医师再次判断患者冠脉血流TIMI分级。
1.4 出血的判定标准
采用改良的 TIMI 出血标准，将出血程度分为轻微或严重出血。其中轻微出血是指粘膜、牙龈出血、粪便隐血、穿刺点渗血等情况；严重出血是指血常规血红蛋白水平下降超过3 g/L的出血或为红细胞压积下降≥0.12并需要输血，或者出现颅内出血。
1.5 随访指标
两组患者出院后均随访6个月，分别于术后30d和术后6个月观察随访指标。包括：术后30d及6个月不良心血管事件（MACE），包括：心绞痛；再次心肌梗死；心源性死亡；支架内血栓形成。
1.6 统计方法
采用spss 17.0统计分析软件分析，计数资料以绝对例数或百分率表示，率的比较采用c2检验；计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，组内和组间比较采用独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料
两组基础情况、一般临床资料、病情、手术情况无明显差异。（P均>0.05表1）。
2.2 替罗非班对STEMI患者PCI介入手术前、后TIMI血流，术后30d及6个月不良心血管事件（MACE）及出血的情况
该研究患者在冠脉造影及介入手术前：对照组TIMI 0级血流19（50.00），试验组TIMI 0级血流8（20.00），两组有统计学差异（P<0.05）；对照组有10（26.32）为TIMI 1级血流，而试验组有20（50.00）为TIMI 1级血流，两组相比差异具有统计学意义（P<0.05）。而在介入手术后：对照组TIMI 2级血流为10（26.32），试验组2级血流为2（5.00）；对照组3级血流23（60.53），试验组3级血流36（90.00），显而易见介入术后两组TIMI 2级、3级发生率的均有明显统计学差异（P均<0.05）；对照组和试验组的患者根据改良的TIMI出血标准分类，对照组患者4（10.53）例轻微出血：包括粘膜出血、牙龈出血、粪便隐血、穿刺点渗血等；对照组和试验组患者均无严重出血，有4（10.00）例轻微出血。两组轻微出血发生率比较无明显的统计学差异（P<0.05），表2、表3。
术后30d试验组MACE发生率明显低于对照组（5.0vs 15.8，P<0.05），主要是体现在患者心绞痛发生率较对照组低（P<0.05），试验组患者发生1例心绞痛而对照组发生3例心绞痛（2.5vs 10.6%，P<0.05）；试验组患者未发生支架内血栓形成，而对照组患者发生1例支架内血栓形成，两组之间无显著差异性。术后6个月试验组患者MACE发生率同样显著低于对照组（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同样的心绞痛发生率较低外（7.5% vs 15.78%，P<0.05），试验组患者再发心肌梗死率也远低于对照组（2.5% vs 13.15%，P<0.05）；试验组未再发生心源性死亡和支架内血栓，对照组发生再次心源性死亡1例和支架内血栓0例，两组患者之间差异无统计学意义见表4。
3 讨论
在本文章中对照组TIMI 0、TIMI 1级血流和试验组比较，两组有统计学差异（P<0.05）；在介入手术后：对照组TIMI 2级血流、3级血流和试验组比较均有明显统计学差异（P均<0.05），提示在介入手术前使用盐酸替罗非班能提高老年STEMI介入手术后缺血心肌的供血，提高介入手术后 患者TIMI 3级血流的比率，国内许多研究已予以报道[1-3]。替罗非班不仅可以改善老年STEMI介入手术前冠脉血液循环，而且可以提高PCI术后 TIMI血流分级，增加病变血管引起缺血心肌的供血。国外多中心研究[4]也说明应用阿斯匹林、氯吡格雷双抗血小板药物，静脉联合应用低分子肝素和替罗非班的介入手术治疗患者冠脉供血较对照组明显增加，两组介入手术后复合缺血事件没有明显差异。
在STEMI患者术前及术后予以阿司匹林、氯吡格雷双抗血小板药物治疗已成为心内介入的常规用药，但其抑制血小板作用在有些患者术前和术后心血管事件仍有发生，结果不尽人意。而血小板糖蛋白（GP）Ⅱh/Ⅲa受体拮抗剂以其独特抗血小板作用，能有效改善缺血心肌的供血，国内外有大量临床研究表明其能明显减少急性心肌梗死（AMI）患者随访期间主要不良心脏事件（MACE），提高PCI成功率[5-6]。在本文当中，术后30d试验组MACE发生率明显低于对照组（5.0%vs 15.8，P<0.05），主要是体现在患者心绞痛发生率较对照组低（P<0.05），试验组患者发生1例心绞痛而对照组发生3例心绞痛（2.5%vs 10.6%，P<0.05）；术后6个月试验组患者MACE发生率同样显著低于对照组（10.0% vs 28.93%，P<0.05），除同样的心绞痛发生率较低外（7.5% vs15.78%，P<0.05），试验组患者再发心肌梗死率也远低于对照组（2.5% vs13.15%，P<0.05）。
在RESTORE等研究中替罗非班组术后6个月主要终点事件发生率也比对照组低[7]。这些结果充分支持替罗非班的在介入手术中及老年STEMI中应用。虽然替罗非班能进一步改善缺血心肌供血，降低介入手术后复合缺血事件发生率，但是仍然有些研究中说明出血并发症有所增高[8]。Labinaz等[9]的一篇荟萃分析则表明应用中剂量盐酸替罗非班不会增加STEMI介入术后患者严重出血的风险，但轻微出血的风险会有所增加。在本文中没有发现使用替罗非班的对照组患者轻微出血包括粘膜出血、牙龈出血、粪便隐血、穿刺点渗血及严重出血与试验组统计学没有明显差异性，我们分析该结果与使用的剂量和持续时间可能有关，在STEMI介入手术中替罗非班的使用是相对安全的[10-14]。在我们的结果中可以发现在老年STEMI术前、术后应用阿司匹林与氯吡格雷双抗血小板药物，联用低分子肝素及持续静脉泵入替罗非班能明显降低介入手术后的心血管事件，没有增加轻微、严重出血事件并发症，其在介入手术治疗中的疗效和安全性是可靠的。通过以上结果表明在老年STEMI介入手术治疗的基础之上，联合应用替罗非班可以进一步抗血小板聚集，防止老年STEMI中冠状动脉病变血管血小板血栓的形成，从而减少缺血终点事件的发生率。事实上许多开展介入手术的医院在STEMI介入手术中联合应用替罗非班已越来越广泛。
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（收稿日期：2015-01-07）