王庆祥郭建恩曾 淳梁润林谢荏棠
东莞市人民医院骨科，广东东莞 523059
[摘要] 目的 研究分析肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择、手术技巧和疗效。方法 选取该院2009年8月—2013年8月收治的肩袖损伤患者90例，所有患者均采取关节镜辅助smith&nephew 带线铆钉进行肩袖重建手术。比较患者术前术后肩关节ASES评分，比较患者术前术后VAS评分及Constant-Murley评分。比较患者术前后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度。结果 患者术前术后1周肩关节ASES评分及术前术后VAS评分比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。患者术前后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较，术后显著优于术前差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 肩关节镜手术治疗肩袖损伤并发症少、创口小，能良好的保护三角肌及肩关节功能恢复快，如能正确的掌握适应证，手术的熟练度则是治疗肩袖损伤最具疗效的手术方案，值得临床广泛推广及应用。
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关键词 ] 肩关节镜；肩袖损伤；适应证；临床疗效
[中图分类号] R687.4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（c）－０025-02
肩袖（rotator cuff）是由冈下肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、后、上方形成的袖套样肌样结构。肩袖损伤主发育老年群体，临床表现为疼痛与压痛、肌肉萎缩、功能障碍、关节继发性挛缩，严重影响患者生活质量。随着微创手术发展，目前临床均采取微创手术治疗肩袖损伤。为研究分析肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择、手术技巧和疗效，该研究2009年8月—2013年8月间对该院90例患者采取肩关节镜手术治疗肩袖损伤，观察临床疗效，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院收治的肩袖损伤患者90例为研究对象，以上患者经肩关节正位 X 线片、肩关节MRI检查及冈上肌出口位并结合体征及病史均被确诊为肩袖损伤。其中男性51例，女性39例，年龄46~75岁，平均年龄（60.5±6.5）岁，病程0.5~6年，平均病程（3.25±2.75）岁。按Gerber分型标准分为巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩关节活动受限及肩部疼痛。
1.2方法
对患者气管插管全麻，取半卧位即躯干坐起约60 °C，髋膝屈曲约 30 °C。术中控制性降压。采用后侧入路，据情况以后外侧或前外侧为工作通道，探查盂肱关节内部结构了解关节软骨、肩袖止点、肱二头肌长头腱的损伤程度及撕裂处活动度及弹性。进入肩峰下间隙对滑囊进行彻底的清理并行肩峰成形术扩大肩峰下间隙。探查肩袖表面，若肩袖损伤较轻则直接用带线锚钉缝合固定，一般固定1~2 个锚钉即可。若肩袖 L 型撕裂，先将折点处肩袖缝合固定于大结节上，再对残存的撕裂缝隙进行普通缝合。若肩袖 U型撕裂，先边对边缝合 3~4针，使其变成新月形的较小撕裂，再行带线锚钉重建固定。
1.3术中所见
29例部分型肩袖损伤均发生于肩袖滑囊层，40例中小型和29例部分型肩袖损伤均发生于冈上肌腱，21例巨大型中16例发生于冈上肌和冈下肌，5例涉及冈上肌和肩胛下肌。在探查盂肱关节：14例存在着不同程度的关节软骨退行性病变，2例肱二头肌长头腱止点处撕脱损伤，予切断止点处，并行结节间沟内肌腱固定术。在探查肩峰下间隙：23例存在肩峰、喙肩韧带下表面磨损、毛糙，均予行肩峰下成形术。
1.4评分标准
采用美国肩肘外科评分(ASES 评分)和 Constant-Murley肩关节功能评分，评价患者术前及术后1周肩关节功能恢复情况。
1.5统计方法
将数据纳入spss19.0统计软件中进行分析，计量资料比较采用t检验，并以均数±标准差（x±s）表示。
2结果
2.1患者术前术后评分指标比较
患者术前术后1周肩关节ASES评分，术前（69.5±9.6）、术后（88.7±6.3），Constant-Murley评分术前（67.8±8.8）、术后（86.3±5.4）及VAS评分术前（6.2±1.2）、术后（1.5±0.8）比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2患者术前术后疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较
患者手术前后疼痛评分为术前（3.77±1.16）、术后（8.56±1.03），前屈角度术前（3.05±1.17）、术后（4.58±0.41），前屈肌力术前（3.12±0.55）、术后（4.18±0.43）及满意度术前0、术后（4.39±0.69）比较，术后显著优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
3讨论
肩袖（rotator cuff）是由冈下肌、冈上肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、后、上方形成的袖套样肌样结构[1]。一旦肩袖发生损伤，早期会出现瘢痕、粘连及缩短等，后期会严重影响肩关节功能活动，因此一旦出现损伤应早期积极治疗[2]。临床上传统的治疗方式以McLuohling开放手术治疗，在肱骨大结节前上方解剖颈处使肌腱与骨固定或以肩袖近侧端残端埋入解剖颈处的骨槽内并固定，适合远侧端残端非常少或已无法进行直接吻合的患者，但术后患者运动中会出现不同程度的乏力[3]。随着医学飞速发展目前临床推出肩关节镜手术治疗的方式。在关节镜下能将内部结构清晰观察到，避免传统手术出现的临床并发症及术中对肱三头肌的损伤。肩关节镜视下肩袖修补术的适应证随着关节镜技术的发展而扩大。在20年前关节镜只用于对肩袖撕裂观察和简单的清理，发展至今能将肩袖损伤及巨大撕裂均能进行修补[4]。肩关节镜手术能协助诊断、有效把握病情、创口小疤痕较少、能减少关节粘连、术后康复较快。
肩关节镜手术治疗肩袖损伤的适应证选择：对一部分患者通过封闭结合适当的肩袖功能锻炼就能恢复其功能[5~6]。但对于存在关节疼痛、力弱病症并在短期加剧，这类患者该研究主张手术治疗。罗荣等[7]研究指出，患者损伤部位如不及早修复，肌力减退就较明显治疗后肌力恢复较差。故适应证为：①病史超过3个月，并于短期内出现肩关节力弱及疼痛；②肩袖损伤经理疗及封闭等保守治疗1~2个月无效；③存在外伤史，经保守治疗3~4周关节力弱及疼痛无任何改善。该研究中患者病史均＞3个月并出现疼痛及肩关节力弱，且患者接受理疗及保守治疗2~3个月无效，与罗荣等研究相符。
肩关节镜手术技巧：对患者麻醉包括肌间沟颈丛阻滞麻醉和全身麻醉。肌间沟颈丛阻滞麻醉操作较为简单，但术中出血量较多，肌间沟颈丛阻滞麻醉术中不能满足控制性降压。因此该研究给予患者行气管内插管的全身麻醉结合肌间沟阻滞麻醉减少麻醉药的用量。手术时患者采取半卧位即躯干坐起约60 °C，髋膝屈曲约 30 °C。术中为减轻肩峰下撞击的症状，降低肩峰下间隙从而利于镜下操作，因此在肩袖重建时须施行肩峰成形术。若术中患者出现肩袖肌肉及组织明显萎缩，应谨慎进行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。术中在镜下检查时，仅从后方通道较多无法清楚地观察到肩袖的全貌，需附加后外侧辅助观察通道明确观察冈上肌腱损伤情况。术中在肩关节0 °C外展位时修复、固定肩袖组织及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失败。术后患者使用颈腕吊带保护患肩4～6周，术后第1天开始功能锻炼，术后4~6周进行活动，术后10~12周进行肌力锻炼，并强调患者术后在术后6个月~1年持续进行康复治疗，使肩关节最大程度恢复。谢新辉等[9]指出肩关节镜手术治疗肩袖损伤后，术后患者肩关节疼痛会显著降低，且治疗后前屈肌力、前屈角度及肩关节功能会得到良好的改善。该研究患者均采取肩关节镜手术治疗，术后患者肩关节ASES评分， VAS评分及Constant-Murley评分均显著优于治疗前（P＜0.05）；术后患者疼痛评分、前屈角度、前屈肌力及满意度比较，术后显著优于术前（P＜0.05）；与谢新辉等指出一致。该研究患者治疗后患者总评分高达（21.71±2.56）分。ASES评分高达（88.7±6.3）分。VAS评分（1.5±0.8）分。Constant-Murley评分高达（86.3±5.4）分。该研究认为术后肩关节功能良好的恢复与手术创口大小、并发症及恢复时间长短具重要相关，上述优点肩关节镜手术方案均具备，故该研究患者术后恢复较快，且疗效显著。如采用其他手术治疗：①术中对患者肩关节内部细节不能全方位观察；②创口较大，恢复较慢，且易出现并发症，会严重影响患者术后肩关节功能恢复。
综上所述，肩关节镜手术治疗肩袖损伤并发症少、创口小，能良好的保护三角肌及肩关节功能恢复快，如能正确的掌握适应证，手术的熟练度则是治疗肩袖损伤最具疗效的手术方案，值得临床广泛推广及应用。
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（收稿日期：2014-08-19）