摘 要：目的 评价经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛药物的使用及术后不良反应的影响。方法 将中国中医科学院望京医院骨关节二科行单侧全膝人工关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)的70例患者按随机对照原则分为试验组和对照组各35例。术后，对照组手术患者行基础镇痛，试验组在基础镇痛的基础上行经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)治疗至术后第7 d。分别记录术后患膝疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale, VAS)和患膝痛阈值，术后首次使用补救镇痛药物的时间和术后补救镇痛药物用量及术后恶心、呕吐等不良反应的情况。结果 术后第1 d, 2组患者膝关节VAS评分和痛阈值不具有统计学差异(P>0.05),术后第3、7 d,试验组膝关节疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05),痛阈值高于对照组(P<0.05);试验组术后首次使用补救镇痛的时间明显较对照组延后(P<0.05);术后补救镇痛药物的使用量及不良反应发生率均少于对照组(P<0.05)。结论 经皮穴位电刺激能有效缓解TKA后患者的早期疼痛；延后术后首次使用补救镇痛药物的时间，减少镇痛药物的用量，降低术后不良反应的发生率。
关键词：经皮穴位电刺激 全膝人工关节置换术 术后镇痛药物 术后不良反应
Analgesic effect of transcutaneous electrical acupointstimulation on total knee arthroplasty
Chen Yuliu Liang Peiwen Lin Xinxiao Wei Yifei Sun Weidong Cheng Ting
Wangjing Hospital, ChinaAcademy of Chinese Medical sciences;
Abstract：Objective To evaluate the effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on the use of analgesics and adverse reactions after total knee arthroplasty. Methods Seventy patients undergoing total knee arthroplasty(TKA) in our department were randomly assigned to the experimental group and to the control group, with 35 patients in each group.After surgery, patients in the control group were treated with base analgesia, while patients in the experimental group received additional transcutaneous electrical acupoint stimulation(TEAS) until the 7 th day after surgery.The visual analogue scale(VAS) and knee pain threshold after surgery, the time of the first use of remedial analgesics and amount of remedial analgesics after surgery, and postoperative adverse reactions such as nausea and vomiting were recorded respectively.Results On the 1 st day after surgery, there was no statistical difference in knee VAS score and pain thresholds between the two groups(P> 0.05). On the 3 rd and 7 th day after surgery, knee VAS score was lower in the experimental group than in the control group(P<0.05), and the pain threshold was higher in the experimental group than in the control group(P<0.05);The time of the first postoperative remedial analgesia was significantly longer in the experimental group than in the control group(P<0.05);The dosage of remediation analgesics and the incidence of adverse reactions were lower in the experimental group than in the control group(P<0.05). Conclusions Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively relieve the early pain after total knee arthroplasty, which can delay the time of the first use of remedial analgesics after operation and reduce the dosage of analgesics and reduce the incidence of postoperative adverse reactions.
Keyword：transcutaneous electrical acupoint stimulation; total knee arthroplasty; postoperative analgesics; adverse reactions after surgery;
全膝人工关节置换术(Total Knee Arthroplasty, TKA)可以通过矫正患膝关节畸形、改善患膝关节功能，提高患者生活质量，是目前解决膝骨关节炎末期最有效的治疗方法。TKA术后，患膝局部由于受到伤害性刺激发生炎性反应，产生大量炎性因子，直接作用于外周感觉神经纤维使机体产生疼痛，严重影响患膝术后功能康复[1-3],降低手术疗效。研究[4-5]表明， 经皮穴位电刺激能有效缓解术后早期疼痛，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率，且具有安全无创、操作简便、花费少等优点，越来越多地被临床医师和患者选择。本研究旨在评价经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛的疗效及安全性， 为中医治疗TKA术后早期疼痛提供临床思路。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2019年8月至2020年2月于中国中医科学院望京医院骨关节二科行单侧TKA手术患者70例按随机数字法分为试验组和对照组各35例，试验组男性12例，女性18例，对照组男性10例，女性20例，2组比较没有显著差异(χ2=0.287,P=0.582)。经spss软件统计分析，2组患者的性别、年龄、术前患膝疼痛VAS评分和手术时间等一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1。
表1 2组患者术前基数的比较(x¯±s;n=35)
1.2 纳入标准
①符合美国风湿病学会提出的膝骨性关节炎诊断标准， 初次行单侧TKA手术；②年龄55～75岁；③符合手术标准， 无重大内科病；④无精神疾病，智力正常，无沟通障碍，能配合医生完成患膝关节功能运动锻炼时VAS评分及痛阈， 同意并签署同意书。
1.3 排除标准
①吸毒，对酒精、吗啡、非甾体抗炎药或局部麻醉药有过敏史者；②长期使用镇静药品、阿片类药品，有酒精滥用史者；③患有其他部位疼痛者；④依从性差， 不能遵医嘱者。
1.4 剔除标准
①试验期间，出现其他病情或病情加重者；②中途退出实验者；③发生感染影响本次试验数据者。
1.5 治疗方法
所有患者入院后，完善相关检查， 明确无明显手术禁忌症后，由同一手术医生团队在手术室完成手术操作，术中麻醉方式及麻醉用药相同， 术后，予以对照组手术患者自控静脉泵镇痛至术后48 h, 术后1～5 d静脉滴注10 mg氟比洛芬酯注射液，日1次。根据患者术后疼痛情况，酌情使用盐酸布桂嗪注射液50 mg肌注并记录首次使用时间及术后使用量。试验组在对照组基础镇痛的基础上，予患肢经皮穴位电刺激治疗至术后7 d, 日3次，30 min/次。用韩式穴位神经刺激仪(南京济生医疗科技有限公司，型号HANS-200F)在患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关等穴位进行2/100 Hz交替电刺激，强度取患者感觉刺激部位有酸胀疼痛感为宜，一般约5 mA。
1.6 观察指标
①VAS 评分法[6]:用数字0～10表示， 疼痛程度随着数字的增大而加重。分别记录患者术后第1,3,7天患膝疼痛VAS评分进行评估；②痛阈值：用低频电子脉冲刺激仪(深圳市讯丰电子有限公司型号XFT-2001D)分别测得患者术后第1,3,7天患膝痛阈值进行评估；③盐酸布桂嗪注射液首次使用时间及术后肌注药量；④术后不良反应发生情况：记录术后出现恶心、呕吐等不良反应情况的人数进行评估。
1.7 统计方法
用SPSS 23.0对数据进行统计分析，计量资料用(x¯±s)表示，正态分布计量资料采用t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料以率(%)表示，组间采用χ2检验，当P<0.05时，组间具有统计学差异。
2 结果
2.1 术后VAS评分比较
术后第1 d 2组患者患膝疼痛VAS评分组间差异没有统计学意义(P>0.05)。术后第3 d、7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05);见表2。
表2 2组患者术后VAS评分比较(x¯±s;n=35)
2.2 术后患膝关节痛阈值的比较
2组患者术后第1、3、7天的患膝痛阈值，分别用t检验对2组患者数据进行统计分析， 结果显示，2组患膝痛阈在术后第1 d无统计学差异 (P>0.05);在术后第3、7 d试验组痛阈均高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05) 。见表3。
表3 2组患者术后患膝关节痛阈值的比较(x¯±s;n=35)
2.3 术后首次使用盐酸布桂嗪的时间、用量及术后不良反应的比较
试验组术后首次使用盐酸布桂嗪的时间明显较对照组延后(P<0.05),而在盐酸布桂嗪的使用量上，试验组平均用量明显低于对照组(P<0.05),见表4。
表4 2组患者首次使用盐酸布桂嗪的时间及 用量的比较(x¯±s;n=35)
术后试验组恶心呕吐2人，食欲减退8人，便秘3人，头晕头痛2人，对照组恶心呕吐9人，食欲减退16人，便秘10人，头晕头痛8人，组间比较均具有统计学差异性(P<0.05);术后试验组出现皮肤瘙痒疱疹1例，对照组出现0例，组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 2组术后不良反应的比较(n=35)
3 讨论
TKA术后疼痛会使患者产生紧张情绪，降低患者术后早期功能锻炼的积极性，影响术后患膝关节功能康复。因此，临床工作者越来越重视术后疼痛问题的解决[8]。目前，虽然临床有多种治疗TKA术后疼痛的方式，如自控静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续外周股神经阻滞及静脉注射等。但这些技术中主要还是以阿片类药物镇痛为主，患者使用后会出现恶心、呕吐等不良反应，严重影响患者术后康复[9]。近年来，针刺镇痛在临床研究中得到肯定，且鲜有不良反应的报道。故本文探究了经皮穴位电刺激对全膝人工关节置换术后镇痛药物的使用及术后不良反应的影响。
经皮穴位电刺激由中国的传统针灸演化而来，镇痛效果与电针一样，用于术后镇痛，不仅能减少术后镇痛药物的使用量，还能降低术后不良反应的发生率[10-13]。王建伟等[14]对比进行经皮穴位电刺激和不进行经皮穴位电刺激对全髋关节置换术后镇痛的影响，结果观察组患者术后早期疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05);术后首次追加镇痛药物的时间晚于对照组(P<0.05),静脉镇痛药物的用量少于对照组(P<0.05);术后不良反应(恶心呕吐、头晕、尿潴留)的发生率低于对照组(P<0.05)。王仙锐等[15]在中药熏洗的基础上结合TEAS辅助肛周常见疾病手术后镇痛，结果试验组疼痛评分、创缘水肿率均低于对照组(P<0.05)。现代研究认为针刺镇痛与传导通路、神经递质、免疫学炎症因子等多方面有关联。目前，大家较为认可的是韩济生院士提出的“闸门控制学说”和“神经化学学说”。前者认为针刺信号能够抑制脊髓传递痛觉信号，产生镇痛效果。后者认为机体受到针刺刺激后，能够产生化学镇痛物质，达到镇痛效果[16]。至于减少术后不良反应的机制，笔者认为，一方面由于针刺本身具有养心安神，和胃止呕的功效，减少了不良反应的发生，如邵雷等[17]发现，针刺内关穴和足三里穴能有效改善恶心、呕吐的症状，促进肠蠕动；另一方面，由于针刺可以缓解患者疼痛程度，减少镇痛类药物的使用，从而降低了镇痛药物的副作用。
另外，研究指出针刺穴位具有相对特异性[18-21],选取患膝足三里、血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉、委中及双侧合谷、内关进行经皮穴位电刺激。合谷为手阳明大肠经的原穴，具有理气活血、通经止痛之功效，对全身气血运行都有调控作用，研究发现[22],针刺合谷穴可升高人体痛阈值；梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、委中穴是治疗膝骨关节局部常用穴，梁丘穴是足阳明胃经之郄穴，具有通利关节、活血止痛的作用。血海为足太阴脾经血液汇集之处，具有生血活血的作用；阴陵泉为足太阴脾经之合穴，具有健脾祛湿、益气固本、消肿止痛的作用，阳陵泉属于八会穴中的筋会穴，具有活血通络、消肿止痛的作用。委中穴为膀胱经气血的汇合之处，是腰背下肢气血的总开关，具有疏经调气、活血止痛、强健腰膝的作用。TKA术后针刺局部诸穴可以促进患膝血液循环，改善患膝肿胀疼痛。内关穴为手厥阴心包经之络穴，为临床“止呕第一穴”,具有养心安神、醒神开窍，和胃降浊之功效，足三里穴是足阳明胃经之合穴、可以起到补益脾胃、调补气血的作用。二穴配伍具有养心安神、和胃止呕的功效。诸穴配伍，既能通过舒经通络、活血止痛的作用减轻TKA术后疼痛，又能通过养心安神、和胃止呕的功效降低术后不良反应的发生率。
本研究结果显示， 术后第1 d, 2组患者患膝疼痛VAS评分和痛阈值不存在统计学差异(P>0.05),这可能与术后自控静脉泵镇痛有关，也可能由于样本量不够大所致；术后第3 d和第7 d, 试验组患膝疼痛VAS评分明显低于对照组(P<0.05),痛阈值明显高于对照组(P<0.05),表明经皮穴位电刺激干预术后镇痛可有效改善术后疼痛情况；相对于对照组，试验组术后使用补救镇痛药物的时间明显延后，术后补救药物使用量减少(P<0.05),同时恶心、呕吐等不良反应发生率明显降低(P<0.05),说明TEAS可以辅助术后镇痛，延后术后首次使用补救镇痛药物的时间，减少术后镇痛药物的使用量，降低术后不良反应的发生率。本次试验结果与以往研究结果相符[23-29],且整个治疗过程，操作简便、安全无创，值得临床借鉴。另外，我们发现有1例患者在使用经皮穴位电刺激时，出现皮肤瘙痒疱疹的现象，这可能与刺激强度的选择有关，临床治疗时可根据通过调节刺激参数改善患者不适情况。
综上所述， 经皮穴位电刺激可以有效缓解TKA术后患者早期疼痛， 延后术后首次使用补救镇痛的时间，减少镇痛类药物的使用；同时，还可降低术后恶心、呕吐等相关不良反应的发生率。除此之外， 经皮穴位电刺激具有操作简便、安全无创，相对安全等特点。
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