冯 玲
福建省妇幼保健院超声科，福建福州 350001
[摘要] 目的 研究应用经阴道彩色多普勒超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠中的临床意义。方法 随机选取2010年9月—2013年3月在该院通过手术以及经过病理证实为子宫疤痕妊娠的80例病例的经彩色多普勒超声声像图表现进行回顾性分析。以患者的超声诊断以及患者的超声声像图特征为观察指标，研究应用经阴道彩色多普勒超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠中的临床意义。结果 经过超声诊断80例切口妊娠中，超声诊断75例，准确率为93.75%，误诊5例，包括滋养细胞疾病2例，宫颈部妊娠3例。误诊率为6.25%。声像图特征显示，孕囊型有8例，蜂窝型6例，混合包块型13例。在声像图中，3种不同类型有各自的显像特点，能有效的区分患病类型。结论 经阴道彩色多普勒超声检查具有直观、无创、可重复性等优点，应用超声诊断的准确率超过90%，能清晰的显示患者子宫内部的特点，能提示妊娠囊与子宫切口的位置关系，能真切的观看到切口部位的血流情况，能够对子宫切口妊娠及早作出定位定性的诊断，为临床上的诊断、治疗奠定了基础，具有重要的临床应用价值。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] 阴道超声；彩色多普勒；子宫疤痕妊娠；临床研究
[中图分类号] R44[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）11（a）－０180-02
剖宫产子宫疤痕妊娠是一种较少见且危险的异常妊娠类型，主要是指受精卵或者滋养叶细胞种植于剖宫产后的子宫疤痕处[1]。在这个地方不存在正常的肌层和内膜，局部的血管极容易受到绒毛的直接侵蚀，同时此处血管较为丰富，妊娠一旦继续，处理不当，会引起大出血的现象，严重的甚至会造成子宫破裂，对妇女的身心健康带来严重的影响，并危及妇女的生命安全[2]。近几年来,随着阴道超声的广泛应用,特别是彩色多普勒超声技术的不断发展,在孕早期时一旦发生子宫疤痕妊娠就能被诊断,减少了对妇女造成的危险。该研究通过选取2010年9月—2013年3月在该院通过手术以及经过病理证实为子宫疤痕妊娠的80例病例的彩色多普勒超声声像图表现进行回顾性分析，研究应用经阴道彩色多普勒超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠中的临床意义。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取在该院通过手术以及经过病理证实为子宫疤痕妊娠的80例，年龄在20~40岁之间，平均年龄（30.2±2.1）岁，停经天数在36~90 d，以上所有患者均有过剖宫产史，且剖宫产方式均采取子宫下段横切口，部分患者出现阴道不规则流血现象，伴有腹痛，所有患者的血HCG值都升高，排除标准：选取的患者没有心、肺、肝等慢性疾病。
1.2方法
采用美国GE公司的超声诊断仪，在阴道处的探头频率设为5~7.2 MHz，在腹部处的探头频率设为3.6 MHz，排空患者的膀胱，取膀胱的截石位，对患者的子宫以及附件等进行常规的检查，观察子宫的大小、形态、子宫内膜厚度、肌层回声以及孕囊的位置、大小和形态，认真观察孕囊与宫颈管、剖宫产切口、宫腔以及周边血流的情况，对于使用阴道探头受频率限制的孕周较大的患者，可以结合经腹超声检查进行观察检测。在治疗过程中还需要对患者的声像图以及血流变化进行监测，追踪患者的临床症状表现、子宫疤痕处肌层的血流情况以及宫颈长度等，分析患者的病理结果，研究应用经阴道彩色多普勒超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠中的临床意义。
1.3观察指标
以患者的超声诊断以及患者的超声声像图特征为观察指标，研究应用经阴道彩色多普勒超声检测剖宫产子宫疤痕妊娠中的临床意义。
1.4统计方法
该试验数据均采用spss17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1超声诊断的结果
经过超声诊断80例切口妊娠中，超声诊断75例，准确率为93.75%，误诊5例，包括滋养细胞疾病2例，宫颈部妊娠3例。误诊率为6.25%，具体见表1所示。
2.2声像图特征情况
经过观察，经阴道彩色多普勒超声显示子宫下段前壁峡部瘢痕处妊娠包块探及丰富的血流信号具体见图1。其中孕囊型有8例，蜂窝型6例，混合包块型13例，其中为孕囊型的表现为宫腔内没有出现孕囊回声现象，在子宫前壁下段剖宫产瘢痕处出血孕囊回声现象，峡部前壁肌层非常薄，经彩色多普勒检查，图像显示孕囊周边环状血流信号；蜂窝型的表现为子宫下段体积变大，子宫前壁下段肌层内出现多个大小不等的呈蜂窝状的暗区；经彩色多普勒检查，图像显示，前壁肌层血流信号极其丰富，呈五彩斑斓花团状，其阻力指数在0.22~0.55之间；混合包块型表现为子宫腔内没有出现孕囊回声现象，子宫下段宫腔至切口前壁肌层内出现混合回声团块的现象，且为不均匀的回声，同时团块回声与肌层分界不清，部分向外凸出，切口部位肌层厚度大约在3~5 mm之间，当团块越大，局部外凸越明显，则代表该处肌层越薄，详见图1所示。
3讨论
3.1剖宫产子宫切口疤痕处妊娠发生的病因
虽然有很多学者研究过剖宫产子宫切口疤痕处妊娠发生的病因但是并未找到明确的原因，有学者认为剖宫产子宫切口疤痕处妊娠发生的发病基础是剖宫产后切口愈合不良造成的，还有人认为与多次宫腔操作致使子宫内膜缺陷或者出现内膜炎等因素造成[3]。国外文献曾报道可能与前次剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层有关又或者是因为后来伤口愈合过程中有疤痕形成，而形成的疤痕有利于胚胎植人，当胎盘种植在前次剖宫产部位，增加了胎盘出现粘连的机会，提高了胎盘粘连的发病率,剖宫产造成子宫峡部蜕膜不足，从而导致促进绒毛组织的粘连和侵入[4]。因此认为该疾病的发病机制可能和肌壁间妊娠机制相似，主要是通过一种微观通道侵入子宫肌层导致发病。由于孕卵着床部位特殊，肌层薄，肌层收缩功能差，一旦没有及时作出正确诊断是妊娠继续下去将会导致严重后果。因此早期明确诊断对治疗至关重要[5]。相关文献显示，子宫下段剖宫产后切口处妊娠的超声声像图特征例如宫腔及宫颈管内均无妊娠囊 、妊娠囊与膀胱之间缺乏子宫肌层组织、妊娠囊生长于子宫前壁峡部等特性对该病的诊断具有重要的参考价值[6]。
3.2超声与其他病的鉴别诊断
剖宫产子宫切口疤痕处妊娠与早期难免流产、宫颈妊娠、凝血块、滋养细胞疾病极为相似容易出现误诊。因此在超声诊断此病时应注意以下几点[7]：①剖宫产子宫切口疤痕处妊娠与子宫颈妊娠：子宫颈妊娠临床诊断标准:停经后阴道出血、子宫颈软、无急性腹痛、子宫前壁下段肌层完整，声像图特征为宫颈发生膨大，胚胎完全种植于子宫颈内，子宫颈内口关闭，妊囊位于宫颈管一侧等。彩色多普勒检查血流显像显示宫颈肌层内见丰富血供，有的呈环状有的呈束状低阻血流；②剖宫产子宫切口疤痕处妊娠与滋养细胞疾病：由于两者极为相似，需结合临床特征以及血液HCG检查，在滋养细胞疾病中，血HCG值多显示为增高异常现象；③剖宫产子宫切口疤痕处妊娠与早期难免流产：子宫形态异常、呈葫芦状，子宫体大小正常,大部分内膜有回声现象，早期难免流产声像图特征显示宫内妊娠囊变形呈钝锯齿状，张力下降，彩色多普勒检查血流显像显示无血流信号；④剖宫产子宫切口疤痕处妊娠与血凝块：二者声像图特征极像，误诊率极高，彩色多普勒检查血流显像显示血凝块内没有血流信号。
3.3彩色多普勒超声诊断意义
经过彩色多普勒超声诊断，可以有效的判断孕囊种植的位置，观察子宫切口疤痕处子宫前壁的完整性。还可以评估患者保守治疗的效果情况。在保守治疗的过程中,对患者采用经阴道彩色多普勒超声观察,显示子宫疤痕处妊娠的妊娠囊周围血流信号逐渐减少。国外有关文献报道经过彩色多普勒超声结合其他方法诊断切口妊娠的准确率高达92%，与该研究结果相似，可见彩色多普勒超声对子宫切口妊娠有重要的意义[8]。保守治疗有效:即患者HCG逐渐降低，保守治疗无效：血流信号没有出现减少情况，患者HCG升高，此时需调整治疗方案。因此，彩色多普勒超声诊断对于临床选择合适的治疗方案有重要价值。
结合以上观点，该次研究结果显示，经过超声诊断80例切口妊娠中，超声诊断75例，准确率为93.75%，误诊5例，包括滋养细胞疾病2例，宫颈部妊娠3例。误诊率为6.25%。声像图特征显示，孕囊型有8例，蜂窝型6例，混合包块型13例。在声像图中，3种不同类型有各自的显像特点，能有效的区分患病类型。由此，我们认为经阴道彩色多普勒超声检查具有直观、无创、可重复性等优点，应用超声诊断的的准确率超过90%，能清晰的显示患者子宫内部的特点，能够对子宫切口妊娠及早作出定位定性的诊断，为临床上的诊断、治疗奠定了基础，具有重要的临床应用价值。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1]陈佩嘉.彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].实用医学影像杂志，2011，10（6）：393-394.
[2]Pascual MA，Hereter L，Graupera B，et al. Three-dimensional powerdoppler ultrasound diagnosis and conservative treatment of ectopicpregnancy in a cesarean section scar[J].Fertil Steril，2007，88（3）：706.
[3]刘志强，彭芝兰，杨太珠.超声在诊断及治疗剖宫产切口部位妊娠中的临床价值[J].临床超声医学杂志，2010，8（2）：95-97.
[4]Godin PA, Bassil S Donnez.XJ.An ectopiec pregnancy developing In a previous caesarean section scar[J].Fertil and steril,2010,67(2):398-400.
[5]焦光琼,凌梅立,前尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫疤痕妊娠中的价值[J].上海医学影像杂志,2012,13(1):16-18.
[6]Roberts H, Fracog CL,Lanzarone K.An ectoPic Pregnancy in lower segment uterine scar[J].Aus NZ Obetet Gynecol,2010,38(l):114-116.
[7]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:1450-1452.
[8]RosenberyP.GoffinetF.PhilippeHJ.NisandJ.Ultrasonography Measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of Searred uterus[J].Lancet,2008,347(1):281-283.
（收稿日期：2014-08-10）