李晓霞1 卫建平2
1.山西医科大学病理学系，山西太原 030001；2.山西医科大学第二临床医学院病理科，山西太原 030001
[摘要] 目的 通过对基层医院尸检病例的死亡原因及临床病理学特点进行研究和分析，为不明原因猝死病例的诊断和预防提供一定的依据参考。 方法 收集山西省长治市人民医院病理科2004年1月—2012年12月发生的51例病理尸体解剖资料，对其死因及临床病理学特点进行研究及分析。结果 51例尸检中49例找到了确切死亡的原因，占96%，其中以心血管疾病最常见，占52.9%，其次是中枢系统疾病，占11.8%；再次是肺动脉栓塞，占10%。 结论 通过对尸检病例的病因和其临床病理学特点进行科学系统的分析，不仅可以明确死因，也可以有助于提高临床诊治水平。
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关键词 猝死；尸体解剖；病理学
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）02（b）－０027-03
[作者简介] 李晓霞（1980-），女，山西长治人，本科，医师，主要从事医疗方面工作。
[通讯简介] 卫建平（1953.1-），女，山西长治人，硕士，教授，研究方向：肿瘤病理。
猝死（Sudden death，SD）是指未能预期的、非创伤性的、非自杀性的突然死亡。世界卫生组织（WHO）定位发病后6 h内死亡者为猝死，多数学者主张定位1 h，但也有人将发病后24 h内死亡者归入猝死之列。由于绝大多数SD发生在医院外，死亡急骤，难以得到快速、有效的治疗。其突发原因常常不明确，并有一定的诱发因素，同时，猝死事件经常牵涉到相关医疗纠纷和民事、刑事案件，因此，一般需要委托当地司法鉴定中心进行病理尸体解剖，系统的尸体解剖不仅可以明确猝死的原因，也可为医学鉴定和解决医疗纠纷提供可靠的依据。该研究就山西省长治地区2004年1月—2012年12月发生的51例猝死尸检进行临床病理学分析，从病理学的角度探讨猝死发生的病因及发生机制，帮助人们对猝死有更多的认识，从而做到早期诊断和预防，减少猝死的发生，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
山西省长治市卫生局委托长治市人民医院病理科为该地区不明原因死亡病例进行尸体解剖51例，其中男性40例，女性11例，比例为3.6:1。其中全身尸体解剖的32例，局部脏器解剖的19例，尸检标本均经10%中性福尔马林充分固定，常规石蜡切片，HE 染色，并由高级职称以上病理诊断医师光镜下进行病理组织学观察，做出尸检病理诊断报告，然后认真查阅每例尸检病人的临床资料，登记分析其年龄分布、季节分布、死亡诱因、病理学死因及病理形态特点，其中重点分析病理学死亡原因和病理形态的特点。
1.2 统计方法
采用spss11.5统计软件对数据进行分析，计数资料用率表示，行χ2检验。
2 结果
2.1 年龄分布
51例尸检中，最小者为出生后21 h，最大者76岁，其中<10岁4例（7.84%），>60岁1例（1.96%），以41~50岁所占比例最多，占35.4%。详见表1。
2.2 季节分布
猝死的发生以夏季最多，有17例，其次是冬季，有14例。详见表2。
2.3 诱因分布
51例尸检中，由于情绪激动为诱发因素的病例占13例，为25.4%，在治疗过程中死亡的有11例，占21.7%，活动后引起猝死的有7例，占13.7%，安静状态下死亡的有6例，占11.8%。详见表3。
2.4 病理学死因分布
心血管疾病共27例，其中冠心病23例，心肌炎3例。二尖瓣狭窄1例。神经系统疾病共6例，其中脑出血5例，脑膜炎1例。呼吸系统疾病共4例，其中肺栓塞2例，羊水吸入综合征1例，喉水肿1例。产科疾病3例均为羊水栓塞。消化系统疾病1例为肠梗阻。药物过敏性休克共4例，其中输液反应3例，吸入性药物过敏1例。其他原因中外伤致死2例，电击伤1例，术中死亡1例。详见表4。
2.5 主要病理学形态特征
2.5.1 冠心病 27例心源性猝死中23例是由于冠状动脉粥样硬化性心脏病引起的。肉眼观察：主要表现为心脏体积增大、重量增加，心腔扩张，冠状动脉管壁明显增厚，管腔呈偏心狭窄，该研究中冠状动脉狭窄多为Ⅱ~Ⅲ级。光镜下冠状动脉壁有粥样斑块及钙化，管壁增厚，管腔狭窄，部分冠状动脉管壁有较多淋巴细胞等炎细胞浸润。心肌缺血表现为局部心肌细胞萎缩，灶性心肌细胞肥大，肌浆溶解、心肌断裂，伴少量炎细胞浸润，间质淤血水肿、灶性出血及纤维组织增生。心肌梗死时心肌细胞横纹模糊，核固缩深染或消失，心肌断裂、肌浆溶解，间质疏松伴中性粒细胞浸润，后期肉芽组织长入梗死灶而发生机化。
2.5.2 心肌炎 该研究调查中有3例为病毒性心肌炎，肉眼观察心脏无明显变化，镜下心肌细胞变性、坏死，间质水肿，其间可见大量单核细胞、淋巴细胞浸润。
2.5.3 脑出血 该研究调查中3例为桥脑出血，2例为蛛网膜下腔广泛大出血导致猝死，镜下可见脑血管破裂出血，该处脑组织坏死液化。周围神经胶质及神经元退变坏死。
2.5.4 脑膜炎 1例为病毒性脑膜炎，3岁女童，尸检脑组织切面充血、水肿。镜下脑实质内有较多淋巴细胞及少量单核细胞浸润，血管充血，血管周围间隙扩大，有数层淋巴细胞围绕形成“淋巴细胞套”。
2.5.5 肺动脉栓塞 5例中，2例为血栓栓塞，3例为羊水栓塞。前者见肺动脉主干及其分支处有红色血栓阻塞。后者镜下肺泡壁毛细血管内见大量羊水成分，如无结构角化物等。
2.5.6 羊水吸入综合征 该研究资料中有1例，显微镜下多数肺泡腔内可见羊水、胎脂物质、胎粪小体和脱落的上皮，局部肺泡高度扩张。
3 讨论
3.1 年龄、性别及季节方面分析
该研究调查的猝死事件中，男性明显多于女性，男女比例为3.6∶1，猝死发生的年龄高峰在41～50岁，有18例，分析上述现象发生的原因，可能是因为41～50岁年龄段的男性工作、生活压力较大，并且其中多数人嗜烟酒。长期吸烟可以使血压升高，血小板粘附性增加，诱发冠状动脉痉挛，提高心血管疾病易患因素，诱发心源性猝死[1]。也有人研究显示，雌激素对人体心血管系统会有明显的保护作用[2]。从季节分布上看，猝死的发生没有明显的季节性差异。
3.2 诱因分析
该研究51例心源性猝死中因为情绪激动诱发的有8例，活动后诱发猝死的有5例，治疗中猝死的有5例。精神因素、生活方式及剧烈活动都可以诱发猝死，这些因素可以影响神经和血管中枢，使得交感神经兴奋，从而使心肌兴奋诱发心源性猝死。另外，治疗中药物的应用和手术的刺激也是诱发心源性猝死的重要因素，这一点经常会牵涉的医疗纠纷的问题，应该综合评判[3]。
3.3 死因方面分析
51例尸检病理诊断为心源性猝死的有27例（52.9%），居首位，其主要病症有冠心病、急性心肌炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。引起猝死的中枢神经系统6例（11.8%），呼吸系统疾病4例（7.8%），过敏性休克4例（7.8%）。
心源性疾病一直以来都是猝死的首要因素。该研究中，心源性猝死占52.9%，居首位。心源性猝死中以冠心病患者最为多见，本资料分析结果，在心源性猝死中，冠心病占85%，其次是心肌炎。而急性心肌梗死是发生心源性猝死最主要的原因，其病理基础是冠状动脉粥样硬化和心肌病变，由于心源性猝死多发生迅速、并且发生在院外，因此，在病理学方面很难有明显的形态学改变。有人认为心肌一过性的功能障碍，是导致心跳骤停的原因，或者是因为冠状动脉发育畸形或者有炎症改变而引发[4]。值得注意的是，心源性猝死患者现在越来越年轻化，该资料中最年轻的是32岁男性。急性心肌炎也是40岁以下常见的心源性猝死原因之一，而病毒性感染是引起心肌炎最常见的原因[5-7]。
中枢神经系统的疾病中，引起猝死的主要是蛛网膜下腔出血及脑实质出血导致脑疝引起死亡，该研究资料中，3例是脑干出血，2例是蛛网膜下腔出血。脑出血最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，它是中老年高血压患者一种常见的，并且是很严重的脑部并发症，以前人们认为活动性脑出血是一次性的，脑出血后血肿压迫微循环才是引起脑组织损害的主要因素。但目前多数学者认为，脑出血患者在发病后有持续出血的现象，这种现象可能会导致病情恶化，并且脑出血引起的血肿分解可以释放多种活性物质，这些活性物质对脑组织有损害作用[8]。脑出血一般都有一定的诱发因素，发病迅速，死亡率非常高，是中老年人常见的致死性疾病之一。该研究资料中，脑出血病人3例是喝酒后发病，2例是剧烈活动后诱发猝死。有文献研究[9]结果显示大约有12%的猝死是由于中枢神经系统疾病引起的，该研究统计结果为11.8%，基本相符合。
引起猝死的原因中肺动脉栓塞是另一常见原因，该研究资料5例肺动脉栓塞中有2例是血栓栓塞，3例是羊水栓塞。大块肺动脉血栓是导致猝死的主要原因之一，手术后卧床、房颤右心室附壁血栓的形成是肺栓塞的诱因,另外糖尿病，严重感染可能也是引起肺栓塞的重要原因[10]。该研究2例血栓栓塞中，1例是骨折后卧床病人，1例是车祸后住院病人。肺动脉栓塞常继发于长期卧床或手术后病人，生前临床常常不能明确诊断，临床应该提高对肺动脉栓塞的认识，综合分析临床资料，对这类患者，早期诊断，及时治疗才是降低病死率的关键[11]。对于羊水栓塞尸检病人，病理诊断通过显微镜下在肺泡壁毛细血管内见大量羊水成分可以确诊，它是产科严重并发症,病程异常凶险,病人常在短时间内死亡。因此，临床医生对突然出现原因不明呼吸困难、胸闷等心肺功能障碍的孕产妇,应高度警惕羊水栓塞的可能，避免其诱发高危因素,导致死亡[12]。
通过对该地区51例猝死的临床病理研究与分析，总结了其临床病理特点，同时，认识到有一部分死因是无法确定的。猝死的发生都比较迅猛，大多未能给予诊治和抢救，如能予以及时有效的抢救，有的是可以转危为安的。心源性猝死最常见，因此早期诊断和治疗心血管系统疾病对猝死的干预起着重要的作用。
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（收稿日期：2014-11-14）