王樱 王 瑛 王俊华
江苏省溧阳市人民医院麻醉科 ，江苏溧阳 213300
[摘要] 目的 比较罗哌卡因复合不同剂量的吗啡对腰丛联合坐骨神经阻滞时效的影响。方法 将江苏省溧阳市人民医院2014年3—10月收治的90例单侧下肢骨折拟行手术患者随机分为三组，Ⅰ组：0.375%罗哌卡因组；Ⅱ组：0.375%罗哌卡因+吗啡1.5 mg组；Ⅲ组：0.375%罗哌卡因+吗啡3 mg组。结果 Ⅱ、Ⅲ组感觉阻滞维持时间和运动阻滞维持时间明显长于Ⅰ组（P＜0.05），且Ⅲ组长于Ⅱ组（P<0.05）。Ⅰ组患者阻滞后12 h、18 h、24 h的NRS评分高于Ⅱ组和Ⅲ组（P＜0.05）。结论 1.5 mg和3 mg吗啡均能延长罗哌卡因腰丛联合坐骨神经阻滞作用时间，且3 mg作用更明显。
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关键词 罗哌卡因；吗啡；神经阻滞
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（b）－０136-02
[作者简介] 王樱（1980-），女，江苏建湖人，硕士，主要从事临床麻醉及疼痛诊疗工作。
腰丛联合坐骨神经阻滞是目前单侧下肢骨折手术较常用的麻醉方法之一[1]。单侧下肢骨折术后24 h内是患者疼痛最为剧烈的时期[2]。但目前国内尚无不同剂量的吗啡对罗哌卡因在腰丛联合坐骨神经阻滞维持时间影响的相关报导[3]。该研究以江苏省溧阳市人民医院2014年3—10月收治的90例患者为研究对象，拟评价复合不同剂量吗啡对罗哌卡因在单侧下肢骨折患者腰丛联合坐骨神经阻滞时效的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择江苏省溧阳市人民医院拟行单侧下肢骨折内固定术患者90例（男47例，女43例），年龄20～60岁，年龄中位值为45.3岁，体重45～85 kg ，体重中位值为62.3 kg，ASA Ⅰ级为52人，ASAⅡ级为38人。患者无呼吸、循环系统疾病，无慢性疼痛及长期使用镇痛药或精神系统药物史。按分层随机化原则，将患者分为三组，三组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
该研究由溧阳市人民医院医学伦理委员会批准。患者入手术室后常规监测，建立外周静脉通路。神经阻滞前给予咪达唑仑0.03 mg/kg 静脉注射。设定神经刺激器（Stimu- plex HNS 12，B/Braun）刺激频率设为2 Hz，电流强度起始设为1.0 mA，连接10 cm 的21 G 绝缘穿刺针（Stimuplex A，B/Braun）后进行神经阻滞。穿刺针诱发相应肌群收缩后电流强度逐渐减至0.3 mA，此时若能维持相应肌群轻微运动则注入试验药物。腰丛、坐骨神经阻滞各用药30 mL。
腰丛联合坐骨神经阻滞方法：Ⅰ组：0.375%罗哌卡因60 ml；Ⅱ组：0.375%罗哌卡因60 ml加入吗啡1.5 mg；Ⅲ组：0.375%罗哌卡因60 mL加入吗啡3 mg，每组30例。患者取侧卧位，阻滞一侧朝上、屈髋屈膝。（1）腰丛：由患侧髂嵴最高点向棘突水平做垂线，棘突与垂线交点向上4 cm即为腰丛穿刺点。局麻后，垂直皮肤进针，按上述方式在神经刺激器的引导下诱发患侧股四头肌收缩后，回抽无血或脑脊液缓慢注入试验用药。（2）坐骨神经：阻滞侧作一条股骨大转子与髂后上棘连线的中垂线，该线与骶裂孔和股骨大转子连线的交点为坐骨神经穿刺点。局麻后，垂直皮肤进针，按上述方式在神经刺激器的引导下诱发患侧足背屈或跖屈运动后，回抽无血后缓慢注入试验用药[4]。
1.3 观察指标
① 腰丛及坐骨神经注药后30 min内， 3 min测试一次患者阻滞侧相应神经支配区域（大腿前侧、小腿内侧和足背外侧）的针刺痛觉有无减弱或消失，并观察阻滞侧抬大腿、屈膝、屈踝等运动是否受限。②观察并记录腰丛联合坐骨神经感觉阻滞起效时间（从药物推注结束到针刺痛觉消失的时间）和运动阻滞起效时间（从药物推注结束到不能屈膝的时间）、感觉阻滞维持时间（从药推注结束至阻滞侧手术切口第一次感觉疼痛的时间）、运动阻滞维持时间（从药物推注结束至阻滞侧关节活动、肌力恢复正常的时间）。③注意观察患者呼吸循环是否稳定，有无局麻药中毒或阻滞高平面等意外情况。神经阻滞操作结束30 min后股神经和坐骨神经支配皮肤区域仍有针刺痛觉的患者退出研究。④观察并记录三组患者神经阻滞后6 h、12 h、18 h、24 h的NRS评分，并记录发生呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应的例数。
1.4 统计方法
采用spss13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 腰丛联合坐骨神经阻滞时间
三组患者腰丛联合坐骨神经感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间组间差异无统计学意义。Ⅱ、Ⅲ组感觉阻滞维持时间和运动阻滞维持时间明显长于Ⅰ组（P＜0.05），且Ⅲ组长于Ⅱ组（P<0.05）。见表2。
2.2 NRS评分
神经阻滞后6 h，三组患者NRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。阻滞后12 h，Ⅰ组患者NRS评分高于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05），但是Ⅱ组和Ⅲ组之间差异无统计学意义（P>0.05）。阻滞后18 h、24 h，Ⅰ组患者NRS评分分别高于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05），且Ⅱ组高于Ⅲ组（P<0.05）。见表3。
2.3 不良反应
Ⅱ组和Ⅲ组患者出现皮肤瘙痒（2、2）和恶心呕吐（2、4），但其发生率与Ⅰ组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨 论
术后疼痛是机体对疾病本身或手术创伤所致的一种复杂的生理反应，大多为急性较强烈的疼痛 [5－6]。阿片类镇痛药多平面作用机制对多种疼痛有良好的镇痛作用，在镇痛领域有着不可替代的地位。阿片受体分布于整个中枢神经系统（CNS），也广泛分布于周围神经系统中[7]。近年来，相关研究表明阿片样物质也可作用于中枢神经系统以外的阿片受体而产生特异的抗伤害反应。机理可能是阿片类药物作用于外周炎症部位初级感觉神经元上的阿片受体后，降低了神经末梢对伤害性刺激的传导反应性，一定程度上阻滞了疼痛的传导。同时炎症神经末梢部位兴奋性递质及P物质的释放也可被阿片药物抑制，从而机体产生抗伤害效应[8]。吗啡是阿片类镇痛药中的“金标准”。吗啡较长的作用时间取决于它的亲水性，这一特性导致它向神经组织的扩散延迟，同时由神经组织向外扩散也慢。
我们可以从上面的实验数据进行分析。在表一中，加入吗啡的Ⅱ组和Ⅲ组在起效时间上明显优于没加吗啡的Ⅰ组。在感觉神经上的维持时间上，Ⅰ组在485.0 min左右浮动，而加了吗啡的Ⅱ组在783.0 min左右浮动，Ⅱ组的维持时间超出Ⅰ组近300.0 min。而Ⅲ组的表现更是远超出Ⅱ组，在维持时间上达到958.9 min甚至更长。而在运动神经上加入吗啡的Ⅱ组无论在起效时间上还是在维持实践上都明显优于没加吗啡的Ⅰ组，而Ⅲ组又明显优于Ⅱ组。所以在使用罗哌卡因相同的情况下加入吗啡的量越多，则效果越好。在表2中我们可以看到吗啡在不同时段的止痛效果，在没有加入吗啡的情况下Ⅰ组的NRS评分在第6 h时在1.1附近，与加入吗啡的两组持平，但是在第12 h时就达到3.3附近，而此时Ⅱ、Ⅲ组仍然能保持在2.0以下。当时间在第24 h时，Ⅰ组的NRS评分已经到达6.8左右，接近本组在第12小时时NRS评分的两倍。而此时加入吗啡最多的Ⅲ组的NRS评分只比第12 h的Ⅰ组NSR评分高0.5左右。Ⅲ组与Ⅰ组比较，bP<0.05；第三组与第二组比较，bP<0.05，有统计学意义，提示罗哌卡因复合使用不同剂量的吗啡后，术后镇痛时间延长、镇痛程度加强。经Lfeld BM等学者研究证实：吗啡对罗哌卡因神经阻滞时效的影响有剂量相关性[9]，这一研究结果与以上实验结果相吻合。该试验中三组的不良反应发生例数较少考虑是由于吗啡用量小并且外周神经作用弱，患者血药浓度也相对较低。但对镇痛时间和效果的加强显著，是临床工作中较为理想的推荐剂量。
根据该次研究结果，在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉时1.5 mg或3 mg吗啡均能延长0.375%罗哌卡因感觉、运动维持时间，而吗啡3 mg较1.5 mg更能使罗哌卡因神经阻滞的作用时间延长。更大剂量的吗啡或其他阿片类药物是否能延长局麻药在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的作用时间有待进一步研究。
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参考文献
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（收稿日期：2014-09-16）