万德礼 刘树清 吴云光 张 萍
河南省职工医院普外科，河南郑州 450002
[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的可行性及临床应用价值。方法 总结2008年9月—2013年5月54例胆总管切开取石一期缝合的临床资料（观察组），与同期行腹腔镜胆总管切开取石T管引流97例（对照组）进行临床效果对比分析。结果 一期缝合组较T管引流组的术后疼痛轻、胃肠道功能恢复快、住院时间短、临床费用低（P＜0.05），两组手术时间及术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），均无胆漏、胆管狭窄、结石残留等并发症及再次手术发生。结论 腹腔镜胆总管切开取石一期缝合安全可行，具有微创、康复快、疼痛轻、住院时间短、临床费用低等优点，但应注意适应证的选择，术中需精细、规范操作。
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关键词 胆总管结石；腹腔镜检查；胆道镜检查；胆总管切开取石术；一期缝合
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０028-03
[作者简介] 万德礼（1970.2-），男，河南郑州人，本科，副教授，研究方向：微创外科。电子邮箱：deliwan1970@hotmail.com。
随着腹腔镜技术的不断发展和进步，腹腔镜胆总管切开取石现已成为治疗肝外胆管结石的常规手术[1]，而术者大多数采用的是胆总管切开取石后T管引流术，为探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合的可行性及临床应用价值。2008年9月—2013年5月该研究有选择性的开展腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石胆总管一期缝合54例，与同期施行的腹腔镜胆总管切开取石T管引流97例对比，优势明显，效果满意，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的肝外胆管结石病例中，选取腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合作为观察组，腹腔镜胆总管探查T管引流作为对照组；其中观察组54例，男，21 例，女33 例；年龄28～71岁，平均（47±5.2）岁； 原发性胆总管结石12例，胆总管结石并胆囊结石42例。对照组97例，男38例，女59例，年龄20～75岁，平均（49±6.5）岁，原发性胆总管结石23例，胆总管结石并胆囊结石74例。
1.2 手术方法
1．2．1 观察组 气管内插管全麻，患者取平卧、头高脚低位，向左侧倾斜30°。常规消毒、铺巾后，脐缘下小切口1.2 cm，建立气腹，气腹压力11～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔镜。探查腹腔内有无粘连及胆囊、胆总管的解剖位置。分别于剑突下切口穿刺10 mm Trocar（主操作孔），右侧肋缘下锁骨中线、右侧肋缘下腋前线切口穿刺5 mm Trocar（辅操作孔）。如胆总管结石合并胆囊结石，常规先切除胆囊。切开肝十二指肠韧带，解剖暴露胆总管，穿刺胆汁证实胆总管后，用剪刀纵行剪开胆总管10～20 mm，如胆总管壁有出血可用电凝钩止血。通过加压冲洗、挤压、钳夹及套石网取出结石，胆道镜观察确认结石取净无残留结石、胆道通畅无狭窄及肿瘤、胆道镜可顺利到达十二指肠，最后再反复冲洗胆总管，用3-0可吸收线间断全层缝合胆总管。用生理盐水冲洗右上腹，吸尽冲洗液。小网膜孔放置引流管，经右侧肋缘下腋前线切口引出。取出胆囊及结石，放尽气腹，同时观察引流管的位置及切口有无出血。
1．2．2 对照组 麻醉、建立气腹、切口位置及切除胆囊、胆总管切开取石的方法同观察组。胆道镜检查后将20～26号T管置入胆总管，镜下用3-0可吸收线行胆总管壁全层间断缝合，T管注水无明显溢出为满意。T管经右肋缘下锁骨中线处切口处引出，经右侧肋缘下腋前线切口置入于小网膜孔。取出胆囊及结石，放尽气腹，同时观察引流管的位置、调整腹腔内引流管长度及切口有无出血。
1.3 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、术后疼痛、胃肠道恢复时间、术后住院时间、住院费用等情况。
1.4 统计方法
采用spss 13.0 软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用t检验。
2 结果
两组手术均获得成功，无中转开腹。观察组手术时间85～175 min，平均（115±24） min；术中出血量10～45 mL，平均（23.5±2.1）mL；术后1～2 d 排气并下床活动，4～6 d 出院，平均（5.1±0.5）d；平均住院费用（1 0573±1 676）元，无胆漏、胆管狭窄等并发症发生。对照组手术时间95～165 min，平均（123±32）min；术中出血量12～50 mL，平均（25.5±2.6）mL；术后2～4 d 排气并下床活动，10～15 d 出院，平均（12.6±1.2）d；平均住院费用（1 6239±2 235）元。经统计学分析，观察组在术后住院时间、胃肠道恢复时间、术后疼痛、住院费用均优于对照组差异有统计学意义（P<0.05），手术时间、术中出血量两组差异无统计学意义（P＞0.05），术后经随访无胆管狭窄及结石残留等发生，见表1。
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展及广泛应用，腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术已成为肝胆外科的经典术式[2]。但腹腔镜胆总管探查术后是否放置T管引流仍有争议[3-5]。腹腔镜手术的意义旨在微创，微创的最终标准是减轻患者的痛苦，由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小，腹腔粘连轻，术后T管窦道形成时间相对较晚，术后拔除T管时间一般需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管[6]。长时间放置T管不仅可导致胆汁大量丢失，患者电解质、酸碱平衡紊乱，而且患者术后无法尽快恢复正常生活，在增加病人痛苦和思想负担的同时，也增加了住院时间及住院费用，使腹腔镜手术的微创效果大打折扣。腹腔镜胆总管探查一期缝合，有效避免了上述T管引流所带来的的诸多弊端。本研究显示：与腹腔镜胆总管切开取石T管引流相比，行一期缝合手术组术后疼痛较轻、胃肠道功能恢复快、术后住院时间明显缩短、住院费用明显降低，且不增加手术时间和术中出血量，与文献[7-9]报道结果一致，真正体现了腹腔镜手术的微创优势。
腹腔镜胆总管探查一期缝合主要的并发症是术后胆漏、胆管狭窄及结石残留，国内陈安平等[10]报道了腹腔镜胆总管探查一期缝合1 054例，术后胆漏37例、胆管缝合处狭窄2例、胆总管结石残留5例。为防止上述并发症的发生，经验是：（1）严格控制适应证的选择。①初次发病或发病次数不多，非急性发作期患者；②术前血常规检查正常，无深度黄疸及严重的肝功能异常的胆管炎患者；③胆总管内径≥8 mm，胆管壁厚度<2 mm，结石数量不多，一般少于3颗患者；④术中结石容易取出，无反复多次取石，无结石残留、胆管狭窄，无胆管炎症及水肿患者；⑤胆总管下端通畅，胆道镜可顺利到达十二指肠患者。（2）严格手术制度及术中精细操作。①手术要由经验丰富的腹腔镜外科医生来完成，有良好的镜下缝合技术，用3-0带针无损伤可吸收薇乔线行胆管壁间断全层缝合，针距1~2 mm，边距1~1.5 mm，打结松紧适宜，防止胆管壁内翻；②手术组医生密切配合，术中必须注意精细操作，取石动作要轻柔，避免反复多次及暴力取石，首选用水冲洗冲出结石，次选推挤按压挤出结石，必要时胆道镜下套石网取石，避免用取石钳盲视下取石；③取石后必须行胆道镜检查，确保结石完全取净、胆管壁无损伤、胆道无狭窄、胆道镜可顺利达十二指肠；④术后小网膜孔放置引流为必须，其是观察术后有无胆漏最有效的手段。该组病例经严格适应证的选择及术中精细、规范操作，术后无明显胆漏、胆道狭窄及结石残留等并发症发生，当然，也可能与病例数相对较少有关，随着病例数的不断增加及适应证的放宽，结果有待进一步观察。
综上所述，只要严格把握适应证，术中注意操作规范，腹腔镜胆总管探查胆总管一期缝合手术是安全可行的，真正体现腹腔镜手术的微创效果，在指征符合的前提下，值得在手术前抉择时优先考虑。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-18）