许啟伍
安徽省铜陵市立医院神经内科，安徽铜陵 244000
[摘要] 目的 分析脑卒中相关性肺炎 (SAP )的相关危险因素，并观察其临床特点。方法 收集该院神经内科2009年1月—2013年1月收治的150例脑卒中患者的资料,其中35例发作为SAP组,115例未发生SAP作为非SAP组,对两组患者年龄、性别、糖尿病、房颤、卒中类型、意识障碍、气管插管∕切开、呼吸机使用、吞咽困难等临床资料进行统计分析, 观察其与SAP发生的关系,同时观察对SAP患者进行痰培养并进行药敏试验的结果。结果 单因素及多因素Logistic分析显示：年龄、糖尿病、房颤致大面积脑梗死、卒中后球肌麻痹（吞咽困难）、气管插管/切开、呼吸机使用等均为SAP发病的高危因素。SAP患者中共培养出菌株20例，主要以痰培养为主，革兰氏阴性杆菌为主要的条件致病菌，包括肺炎克雷伯杆菌(30.00 %）、大肠埃希菌(15.00 %）、铜绿假单胞菌(15.00%)。金黄色葡萄球菌(25.00%）也不少见，其他如肺炎链球菌及致病性真菌感染相对少见。结果 显示其中药敏革兰阴性杆菌对舒巴坦/头孢哌酮保持较高的敏感性, 革兰阳性菌对万古霉素最为敏感，耐药性低。结论 SAP的相关危险因素较多,临床上应引起重视并尽早采取合理的治疗和干预措施,对防治相关性肺炎的发生具有重要意义。
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关键词 卒中相关性肺炎；危险因素；病原菌
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（a）－０052-03
[作者简介] 许啟伍（1969.12-），男，安徽铜陵人，本科，副主任医师，研究方向：重病脂血急。
随着人口老龄化的到来，脑卒中作为临床常见的一种疾病,其高发病率、高致残率及高死亡率等都严重的危害患者的身心健康，而呼吸道感染是最常见的并发症,可发生肺炎的患者占7%~22%[1]。2003年卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)的概念由Hilker等[2]提出。 2010年我国制定了SAP诊治专家共识，对卒中相关性肺炎的定义、诊断及危险因素等给予详细的阐述。该研究通过回顾性分析我科2009年1月— 2013年1月收治150例脑卒中的临床资料，探讨SAP相关病原菌、危险因素的特点以期对SAP进行有效的控制和预防。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
入组的150例脑卒中患者, 其中,男72例，女78例;年龄45~85岁,平均(63.3±8.2)岁。在入组患者中，其中伴有2型糖尿病48例，房颤35例，高血压112例，经头颅CT和MR证实，所有患者的诊断标准都符合1995年全国第4届脑血管病学术会议。在150例患者中出现咳嗽、咳痰及发热者有35例。卒中相关性肺炎诊断符合中国专家共识组于2010年提出的卒中相关性肺炎诊治标准[3]，具体如下：脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：新出现的咳痰、咳嗽，伴或不伴胸痛，并出现脓性分泌物；发热≥38 ℃；外周血白细胞≥l0×109 或≤4×109，伴或不伴核左移；肺实变体征，和（或）湿啰音。排除同时某些与肺炎表现相近的疾病如非感染性肺间质疾病、肺栓塞及肺结核、肺部肿瘤等。
1.2方法
该组患者入院后均根据脑卒中类型采用个体化的治疗，如缺血性脑卒中采用TOAST分型进行抗血小板、调脂、抗凝、适当扩容及脑细胞保护等综合治疗。出血性卒中采用常规外科或内科治疗。治疗约2周。统计分析SAP组35例患者和（SAP组）115例非SAP患者的临床资料如脑卒中类型、年龄、糖尿病、意识障碍、基础肺部疾病等。均对SAP组患者进行痰培训+药敏检查。
1.3统计方法
采用spss 15. 0软件进行统计和分析。计数资料比较采用χ2检验。 相关性采用单因素及Logistic分析 。
2结果
2.1SAP发病率
该组150例患者中35例发生SAP，发生率为23.33%。
2.2单因素分析
研究表明，SAP 发病的危险因素是年龄、糖尿病、房颤、气管插管/切开、吞咽困难、呼吸机使用及意识障碍，除此之外，不是引发SAP 发病危险因素有性别、卒中类型及高血压。见表 1。
2.3多因素Logistic分析
SAP相关因素使用Logistic进行分析，研究发现，SAP 患者的独立预测因素为房颤、糖尿病、卒中相关的球肌麻痹（吞咽困难）、气管插管/切开、年龄≥70岁、呼吸机使用及意识障碍等。见表2。
2.4 SAP病原学特点
35例SAP患者中共培养出菌株20例，主要以痰培养为主，革兰氏阴性杆菌为主要的条件致病菌，其中肺炎克雷伯杆菌(30.00 %），大肠埃希菌(15.00 %）、铜绿假单胞菌(15.00%)。金黄色葡萄球菌(25.00%）也不少见，其他如肺炎链球菌及致病性真菌感染相对少见。见表3。其中药敏结果显示革兰阳性菌对万古霉素最为敏感。革兰阴性杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药性低，并保持较高的敏感性。
3讨论
卒中相关性肺炎是卒中患者病情加重和死亡的主要原因，是脑卒中患者最常见的合并症之一。据报道，在1个月内脑卒中并发肺部感染患者的死亡率是无肺部感染患者的3倍[4]。该组150例脑卒中患者中，35例发生SAP，发生率为 23.33 %。与据相关文献报道（2.4%~53.6%）相一致。通过对SAP危险因素进行统计分析，结果显示，其危险因素主要包括：①年龄是SAP的重要危险因素，有文献报道，SAP 发生率超过65 岁的老年患者其年龄每增加1岁,就增高2%[5]， 该组研究结果显示，患者年龄为 70 岁或以上的比患者年龄在70岁以下的其SAP 发生率高。该次研究认为，主要与患者年龄越大,且体液免疫功能及细胞免疫减退,免疫力越低尤其是肺功能下降明显, 机体脏器功能越差,其次患者的黏膜纤毛摆动能力开始逐渐减弱，患者的吞咽功能也开始减退，呼吸道分泌物清除能力下降,咳嗽反射的灵敏度也开始下降，加大了患者发生呼吸道感染的概率。因此，对于脑卒中患者，预防呼吸道感染十分重要。②引起 SAP 的重要原因还有糖尿病及房颤等基础疾病，糖尿病患者由于长期的脂肪代谢及糖紊乱，乳酸堆积、血管内皮损伤、血流动力学异常加重了机体防御机能减退，引起全身微血管病变，肺微血管也会发生类似病变[6];同时高血糖对白细胞的吞噬能力起到明显的抑制作用，降低了免疫功能，对细菌的清除能力下降。房颤患者，易在二类瓣等处形成血栓，致使脑大面积梗死[7]，血栓脱落易引起脑栓塞，这些患者脑水肿同时，常伴有明显的意识障碍，易出现出血性转化及消化道出血，住院时间长，病情严重，所以，也增加了肺部感染的几率。③引起 SAP 的重要原因还有吞咽困难及意识障碍的患者易发生误吸。脑卒中后老年患者出现喉腔黏膜萎缩球肌麻痹，感觉减退，吞咽反射降低，咽缩肌活动减弱，易使口腔内分泌物及食物倒流入气管引起误吸，患者咳嗽反射减弱，误吸后不能有效清除，吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎。意识障碍的患者多为病情危重的患者，导致舌后坠且脑组织损伤严重，自主吞咽反射及咳嗽反应均减弱，呼吸道分泌物不易及时排出，易引起坠积性肺炎，意识障碍的患者常伴有颅内压增加，易引起细菌易繁殖，神经源性肺水肿，而且颅内压增高可引起呕吐，增加了误吸的机会[8-9]。气管插管、切开及使用呼吸机也是引起 SAP 的危险因素,气管插管、切开的患者病原菌会通过咽部的分泌物吸入到达肺部，从而造成下呼吸道黏膜受损，进而提高SAP的发生率,另外呼吸道直接与外界相通，呼吸道黏膜正常的屏障及防御功能丧失。躁动患者镇静药物的使用使患者呼吸中枢受到抑制,咳嗽反应减弱甚至消失,呼吸道分泌物不易咳出[10]。
Leroy 等[11]研究为期 9 年的临床结果表明，引起吸入性肺炎的主要病原菌是革兰氏阴性杆菌（尤以流感嗜血杆菌为主），约占40%，混合感染为10%，金黄色葡萄球菌占 29%，该组研究结果表明，阴性杆菌也处首位，但以肺炎克雷伯菌为主，可能与区域、人种及抗生素的滥用相关。其次为革兰阳性菌，单纯真菌感染最少，药敏试验结果表明，阳性菌对万古霉素最为敏感，革兰阴性杆菌对头胞哌酮舒巴坦保持着较高的敏感性，耐药性低。
综上所述，老年卒中相关性肺炎发生率较高，相关危险因素多，病原菌复杂，可严重影响患者预后，增加病死率，但目前尚缺乏对卒中相关性肺炎的危险分层，以及严谨科学的治疗方案，所以从上述危险因素来看，为提高脑卒中患者的预后和生存质量，采取积极、有效的预防控制措施。Sarah Hoffmann等[12]A2DS2评分系统在卒中相关性肺炎的预测中有一定的临床使用价值，但需要在中国人群中进一步验证。对于已经发生SAP的患者临床上应引起重视并应加强护理，合理选择敏感抗生素治疗，进行痰培养及药敏试验，对防治相关性肺炎的发生具有重要意义。该研究由于样本例数相对较少，结果可能存在一定的局限性，未来将加强动态观察，以了解以上因素的远期影响。
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参考文献
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（收稿日期：2014-01-20）