王惠泉 徐伟民
内蒙古包头市北方医院泌尿外科，内蒙古包头 014030
[摘要] 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的临床效果分析。方法 选取72例膀胱肿瘤患者，将其均分为3组，A组肌松药、硬膜外麻醉和面罩给氧，B组全麻，C组闭孔神经阻滞和硬膜外麻醉。结果 A组中1例轻微膀胱穿孔，1例严重闭孔神经反射，1例因膀胱穿孔导致大出血。B组和C组均只有1例患者有轻微闭孔神经反射。结论 在闭孔神经反射预防中，硬膜外麻醉是无法取得理想效果的，肌松药仅在小膀胱肿瘤手术中较为有效。针对多发或大肿瘤，且时间较长的手术，则采取全麻效果最佳。但仍然应对肌松药的剂量进行严格控制。而最经济的预防方法应属联合闭孔神经阻滞。
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关键词 经尿道膀胱肿瘤电切术；预防；闭孔神经反射
[中图分类号] R737.14[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０091-02
膀胱肿瘤是泌尿外科中多发肿瘤性疾病，目前，该病的治疗主要采取经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT）进行治疗，但由于电切术在对侧壁表浅膀胱肿瘤进行治疗时，极易诱发闭孔神经反射（ONR），轻者可对手术进度造成影响，导致患者出现不适症状，严重情况下，还可能致使患者膀胱穿孔，导致患者因血管损伤出现大出血症状，给术后恢复造成极大的影响，故对闭孔神经反射进行预防处理是治疗膀胱肿瘤的重要的措施。现结合笔者多年临床工作经验，对TUR-BT中预防ONR的相关经验进行总结。为探讨经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的临床效果分析。现分析2012年1月—2013年6月间该院收治的膀胱肿瘤患者72例的临床资料，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从该院接诊的膀胱肿瘤患者中选取72例为研究对象，其中27例为女性，45例为男性，患者年龄均在28~88岁之间。所有患者均经由膀胱镜检查，并取活组织行病理检验，确诊为多发或侧壁膀胱肿瘤患者，所有患者均符合TUR-BT手术适应证：低分级，低分期的表浅性膀胱肿瘤。其中20例为膀胱多发肿瘤，52例为膀胱右侧或左侧壁单法肿瘤。
1.2方法
将72例患者按照随机数字法均分为3组，将其分为A、B、C组，每组各有患者24例，给予A组肌松药、硬膜外麻醉和面罩给氧，给予B组全麻处理，给予C组闭孔神经阻滞和硬膜外麻醉处理。运用STORZ电切镜以及5%葡萄糖进行本次手术，对患者进行硬腰麻醉，选取电功率为120~160 W的高频电切刀和40~80 W的电凝功率，操作方法为：对患者膀胱肿瘤的具体情况进行观察，掌握肿瘤个数及部位，若肿瘤处于膀胱三角区两侧，术中应注意避免伤及膀胱壁；若肿瘤并不大但带有蒂，则可直接运用电切环对肿瘤进行逐步切除；当然若遇到肿瘤较大的情况，则应当首先将大部分的肿瘤切除，再通过上述方法对残余部分进行切除；在完成肿瘤的切除后，可再采用电凝对肿瘤周围膀胱黏膜以及底部进行灼烧。
2结果
其中A组24例患者中，术中有轻微闭孔神经反射，其中1例患者出现轻微膀胱穿孔，故未进行膀胱修补，1例患者发生严重闭孔神经反射，1例患者术中因膀胱穿孔导致大出血，出血量达到了1 200 mL，及时行膀胱修补术并给予输血处理，均得到有效控制。B组和C组均只有1例患者有轻微闭孔神经反射。
3讨论
TUR-BT术中诱发闭孔神经反射的主要原因，当前临床中尚无统一定论。从解剖学角度出发，在对侧壁肿瘤进行切除的过程中，极易导致患者出现闭孔神经反射。运用电切时，由于神经在电流的作用下会出现神经反射，故极易导致下肢急剧内收和内旋的情况出现，这也是造成膀胱穿孔的主要原因之一。但从理论角度进行研究，高频电流是不会对神经造成刺激的，通常情况下，不会导致患者出现神经反射，但由于电流中仍然残留有一定的低频电流，故可导致神经在其刺激下产生闭孔神经反射。
采取何种麻醉方法也是出现闭孔神经反射的原因之一。尽管选取何种麻醉方法，闭孔神经反射都是无法避免的，但若瑞闭孔神经进行封闭，则实现完全避免或明显降低闭孔神经反射。姜博等[1]在研究中发现通过局麻前列腺两侧的方法来避免闭孔神经反射，但根据结果来看，实际效果并不理想。迄今为止，在预防闭孔神经反射中主要有局部阻滞麻醉；术前封闭闭孔神经；降低电凝和电切功率等。局部麻醉主要是指采用神经药物浸润前列腺周围或膀胱周围、术前封闭闭孔神经等措施。封闭闭孔神经主要是取耻骨结节向下2 cm、外侧2 cm处，用长针取内上方行穿刺，将10~15 mL的1%~2%利多卡因注入。根据当前相关文献研究来看，电刺激是临床中较常使用的一种闭孔神经反射预防方法，在患者出现闭孔神经反射时，快速将准备好的药物注入体内，尽管从理论上来看这种方法有一定可取之处，但实际上手术的复杂性非常大，且无法保证效果理想。De等在研究中发现，采用该方法进行闭孔神经反射预防，不仅对操作者的要求甚高，同时为达到较高的阻滞效果，使用大剂量麻醉药，极易出现耳鸣、困倦等不良反应。
在吴进锋等[2]研究中，通过腰硬联合麻醉或硬膜外穿刺麻醉，再试图通过神经刺激定位仪来实现闭孔神经的阻滞。通过外周神经刺激定位仪可使闭孔神经阻滞的定位更加准确，提高了阻滞的成功率和准确率，有效避免了神经受损。但在手术执行时，需要注意的是必须在注射器回吸无血的情况下行麻醉，每次用药剂量不可过大，以免导致患者发生中毒。若出现闭孔神经封闭效果较差，则主要晕麻醉药物未发生左右以及封闭位置较低有一定的关联，在对穿刺点进行选取的过程中，应集中在阻滞神经主干，这样才能够取得更佳理想的组织效果，并在成功封闭后10 min内进行手术，这时麻药能够达到最好的效果。这种方法主要是通过椎管内麻醉，使腰脊神经根阻滞，确保麻醉取得更加理想的效果，当若出现膀胱外壁浆膜面走行的闭孔神经在刺激则会立即产生神经反射，及时在麻醉作用下，感觉无法传导到中枢神经，但仍然可对其支配的大腿内侧肌群造成影响，使其发生不随意收缩，只有通过在阻滞，才能够使闭孔神经因刺激而出现的兴奋传导完全阻滞。
硬膜外麻醉与腰麻均无法有效预防闭孔神经反射。当然必要情况下，仍可考虑行全麻。但为了有效预防上述现象的出现，则建议采取气管插管来进行全麻。但若采取该方法，伴随有脑功能障碍和心脏病等疾病的患者，尤其是老年风向更大，患者的复苏时间也相对更长，且可能使手术费用增加。
在该组资料中，3例患者术中出现轻微闭孔神经反射，未引起膀胱穿孔，仅1例患者出现严重闭孔神经反射，1例患者术中因膀胱穿孔导致大出血，出血量达到了1 200 mL，及时行膀胱修补术并给予输血处理。上述中，导致穿孔主要是由于肌松药给药剂量或持续时间等不足而导致的。术中掌握肌松药应用剂量和维持时间非常关键。
王国峰等[3]在临床报道中，通过对肿瘤表面进行灼烧，再行电切术，发现电凝膀胱侧壁的过程中，并未出现闭孔神经反射，随着再行前列腺电切术，对患者进行电凝刺激，仍然未出现闭孔神经反射，由此可知结果可靠。通过灼烧，可导致局部组织凝固坏死，为此，电灼发是预防闭孔神经反射的有效方法[4]。
经临床实践发现，腰硬联合或硬膜外麻醉无法有效预防闭孔神经反射。硬膜外麻醉联合闭孔神经阻滞，由于解剖变异的副闭孔神经，或封闭位置偏移，或闭孔神经阻滞不完全，均可导致患者出现闭孔神经反射。若患者肿瘤较小，那么连续硬膜外麻醉联合短暂肌松药是目前安全性最高且效果最佳的方法，可有效实现闭孔神经反射的预防，对保证手术顺利完成有积极作用[5-6]。针对单个且肿瘤较小的患者可通过电灼法将肿瘤切除。但针对单发且肿瘤较大或多发肿瘤，由于手术持续时间较长，故采取全麻最佳。上述两种方法必须对肌松药的维持时间和用药剂量进行严格控制。而最经济的预防方法应属联合闭孔神经阻滞。
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参考文献
[1]姜博，朱强，张海峰.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射致膀胱穿孔的不同方法介绍[J].中华腔镜泌尿外科杂志：，2011，5（2）：126-128.
[2]本忠，李登宝，顾昌世，等.经尿道膀胱肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的临床疗效观察[J].贵州医药，2011，35（12）：1093-1094.
[3]王国锋，程章林，史坤林，等.电凝切除法对尿道膀胱肿瘤电切术预防闭孔神经反射的作用[J].中国实用神经疾病杂志，2011，14（15）：93-94.
[4]李颖波，余开峰，冉然.闭孔神经与膀胱肿瘤基底部联合阻滞在经尿道膀胱肿瘤电切术中的应用[J].湖北医药学院学报，2012，31（1）：32-34.
[5]王荣，王雪刚，陈宣余，等.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射的临床研究[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2011，3（1）：17-18.
[6]王春光，张海峰，杨立新.经尿道膀胱肿瘤电切术中闭孔神经反射预防方法的讨论[J].中国医疗前沿，2011，6（13）：45-46.
（收稿日期：2013-12-27）