张 宏 哈 斯
内蒙古医科大学第三附属医院骨科，内蒙古包头 014010
[摘要] 目的 探讨瘤段切除结合肿瘤性假体置换术用于四肢骨巨细胞瘤保肢治疗的疗效。方法 选择2008年4月—2012年9月期间于我院接受治疗的52例骨巨细胞瘤患者作为观察对象，其中24例作为对照组行单纯刮除植骨治疗，28例作为实验组行瘤段切除结合肿瘤型假体置换术治疗，比较两组患者的治疗效果，以及术后有无复发转移。结果 52例患者治疗后进行复查，对照组功能评分比例83.3%显著低于观察组的96.4%；观察组患者术后的复发率、并发症发生率为零，显著低于对照组的12.5%、4.2%。结果有统计学差异（P<0.05）。结论 瘤段切除联合肿瘤型假体置换可显著提高患者术后功能的恢复，并可减少复发及转移的发生。
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关键词 ] 四肢骨巨细胞瘤；瘤段切除；肿瘤型假体置换；保肢
[中图分类号] R738.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0178-02
[通讯作者] 哈斯（1982-），男，蒙族，内蒙古呼和浩特，主治医师，硕士，研究方向：关节外科。
[作者简介] 张宏（1980-），男，汉族 ，内蒙古包头市，主治医师，硕士，研究方向：关节外科。
骨巨细胞瘤早期被认为是良性肿瘤，现被归属良性侵袭性肿瘤，其好发于四肢端，尤其好发于膝关节附近，以股骨下端和胫骨上端为多见[1]。本病多发生于青壮年，有调查显示，该病肺转移发生率在3%，有约2%的患者刚发现时即为恶性骨细胞瘤或者在复发时发生恶变[2]。该病的治疗目前主要是手术治疗，手术方式的选择对于患者预后及肢体功能有影响。为探讨瘤段切除术结合肿瘤型关节置换术对于骨巨细胞瘤的治疗效果，笔者收集了52例患有骨巨细胞瘤的患者，其中28例行瘤段切除结合肿瘤型假体切除术，另24例患者行单纯的刮除植骨术，比较两组患者治疗效果。具体步骤报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年4月—2012年9月期间于我院接受治疗的52例骨巨细胞瘤患者作为观察对象，分为两组，其中28例行瘤段切除＋肿瘤型假体置换术作为实验组，24例单纯刮除植骨的作为对照组。52例患者中男性38例，女性14例，年龄分布在21～47岁，平均年龄在（36.8±4.9）岁。本次52例患者肿瘤都分布在股骨远端，其中有22例肿瘤在左股骨远端内侧，9例在左股骨远端外侧，右侧股骨远端内外侧分别有13例、8例。根据Campanacci分类法，无Ⅰ级患者，属于Ⅱ级的有29例，Ⅲ级的有23例。肿瘤侵及骨皮质或者关节处的有5例，有2例已经出现病理性骨折。两组患者在年龄、性别、肿瘤位置等几点无明显差异，具有可比性。
1.2 术前准备
入院后完善检查，三大常规、肝肾功能、心电图、X线、核磁、CT等检查，了解肿瘤所在具体位置及范围。术前再次检查明确瘤段切除平面，切除平面一般选在肿瘤信号外5 cm左右处。拍摄患者肿瘤部位及相对健侧的正侧位片，用于为厂家提供材料，制作符合患者的关节假体。
1.3 手术方法
所有患者术前准备完毕后，送至手术室，进行器官插管，后行全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者取仰卧位，根据患者肿瘤的具体位置，选择手术切口，切口皮肤后逐层解剖，暴露出患肢关节，所有患者行常规消毒并建立通道。待所有准备工作完成后开始手术。对照组仅进行肿瘤部位的刮骨并植骨治疗，除去患者肿瘤部位表面的部分骨板，以刮匙刮净肿瘤组织，然后以高速磨钻磨除部分瘤壁，再以3%~5%的石碳酸烧灼瘤壁以求达到肿瘤边界以外的2 mm以上，再以患者的体骨、异体骨联合植骨。观察组患者给予瘤段切除结合肿瘤型假体置换术治疗，根据术前的检查结果，确定肿瘤的切除范围，切缘距离肿瘤边缘3~5 cm，切除肿瘤的病灶，保留患者膝关节周围的髌韧带，髌骨不给予假体置换，术中用电刀切断支配髌骨的感觉神经；正确安放关节假体后，进行关节周围组织的修复与重建，如肩袖、肩关节囊及三角肌的修复，用来稳定假体；髋部外展肌附着点的重建用来保留髋部的功能；胫骨近端肿瘤切除后将髌腱的止点与假体折叠缝合，注意切除的骨关节缺损应当与要置换的肿瘤型假体相一致。手术过程中要注意避免损伤正常组织，尤其是髌骨，病常规电刀切除相关神经。切除肿块后，置入肿瘤型假体。所有操作完成后，将切除的肿块及周围组织用高渗性盐水浸泡，并用温水浸泡手术视野30 min，目的在于消除手术视野处可能残留的肿瘤细胞。
1.4 术后处理
患者术后预防性使用广谱抗生素治疗1周，术后将患肢抬高，引流管一般在术后24～48 h内拔出。伤口处用冰袋敷并加压包扎。患者局部进行气压治疗1周左右。
为防止出现长期不活动而肌肉萎缩的现象，术后第2天开始鼓励患者进行相关康复训练，并可促进血液循环，有利于伤口恢复。
1.5 功能评分
患者治疗后进行患侧肢体功能评分，评分包括肢体活动度、疼痛情况、支具情况、行走功能等部分，共30分，24～30分为优，18～23分为良，17分以下为差。
1.6 观察指标
手术治疗后，指导患者术后两年内，每三个月复查一次胸片和患肢的局部正侧位X线片；术后3~5年，每半年复查一次X线检查；术后五年后，每年进行一次X线的复查。观察两组患者治疗效果以及复查情况。
1.7 统计学处理
所有数据均采用SPASS 15.0统计软件进行统计，计数资料用百分数表示，使用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学差异。
2 结果
2.1 比较两组患者治疗效果
所有患者治疗后进行复查，并进行功能评分，比较两组的功能评分显示，对照组功能评分比例83.3%显著低于观察组的96.4%，具体数据见表1。
2.2 术后肿瘤复发率及相关并发症的比例
手术后，以电话咨询的方式随访患者，定期复查，检测患者肿瘤复发情况，比较患者两组治疗后并发症的比例，结果见表2。
3 讨论
骨巨细胞瘤是一种恶性程度相对较低的肿瘤，临床外科治疗的目的是消除肿瘤组织，恢复肢体功能。治疗原则是清除病灶的同时尽可能保留骨及关节的功能[3]。但其治疗手段一直未能统一，目前外科治疗手段有：病灶刮除植骨、刮骨和骨水泥填充、瘤段切除灭活再植、瘤段切除结合肿瘤型假体置换等。考虑到其低度恶性的生物学特点且五年生存率较高，因此如何更好地恢复患肢术后功能，上升为治疗方案中需要重点关注的问题。病灶刮除+植骨术是临床上最为常见的治疗手段，经过数十年的临床应用取得了良好的疗效，但在临床上我们发现对于病灶累及软骨下骨的时候，广泛刮除经常会损害邻近关节面，从而导致患肢功能障碍。本研究中所有52例患者病灶均位于股骨远端临近膝关节处，因此对术后关节功能的保护显得尤为重要。通过研究结果显示：使用瘤段切除结合肿瘤型假体置换术治疗的18例患者中有94.4%的患者达到优良级别的功能恢复，而对照组只有83.3%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）.说明采用瘤段切除结合肿瘤型假体置换术治疗手段对术后患肢尤其是关节功能的恢复更具优势。
该疾病虽然恶性度较低，但复发率较高，Campanacci等[4]研究发现，部分骨巨细胞瘤经过简单的刮骨植骨术后局部复发率较高，而行广泛切除手术的患者基本不会复发。有报道统计发现，采用肿瘤节段性切除术后的复发率为0%~6%[5]。国内外学者为降低复发率，在手术过程中使用电刀灼烧、酒精灭活、温水浸泡等方法灭活剩余肿瘤细胞[6-7]。本研究通过对骨巨细胞瘤保肢治疗中采用瘤段切除术结合肿瘤型假体置换治疗，主要包括肿瘤的切除、骨软组织的缺损与重建及肢体功能的重建等三方面，瘤段切除术后，通过在常温下浸泡整块的肿瘤术野30 min，分别使用20%的氯化钠溶液与蒸馏水，有效杀灭了术野内残留的肿瘤细胞，由于20%的氯化钠是一种高渗的溶液，临床常利用渗透压的差异，使肿瘤细胞脱落而失去活力，但目前此种研究尚未有报道。蒸馏水是低渗液体，可以引起肿瘤细胞渗透压的改变，使肿瘤细胞发生肿胀、细胞膜裂解而导致死亡[8-9]。本研究中实验组患者经五年随访而无一例复发，可见采用瘤段切除+肿瘤型假体植入术可以有效地彻底切除肿瘤，极大地降低了肿瘤复发率。
感染和局部皮肤的坏死是骨巨细胞瘤术后的常见并发症[10]，也是影响术后功能恢复的重要因素。通过合理地围手术期管理、严格地术中无菌操作、假体采用良好的组织相容性材料使得术后患者感染和局部皮肤坏死的发生率大为降低。本次研究对患者进行随访后发现肿瘤均无复发、转移、感染、假体松动、骨折等现象发生，获得了满意的肢体功能。
综上所述，对于Campanacci分类法属于二级以上的骨巨细胞瘤患者，选择瘤段切除结合肿瘤型假体置换术，可显著的提高患者术后功能的恢复，并可减少复发及转移的发生，较单纯刮除植骨术效果明显，且复发率低，值得在临床大力推广。
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（收稿日期：2014-08-20）