何林恒
湖南省永州市中心医院北院急诊科，湖南永州 425000
[摘要] 目的 探讨多发伤患者的临床治疗方法及效果。方法 回顾性分析2012年2月—2014年2月在该院急诊外科收治的50例多发伤患者资料，询问患者病情、受伤原因、时间及部位，进行综合评估，根据评估结果，分别给予颅脑损伤处理、胸部损伤处理、休克处理及继发性感染治疗等，并合理选择手术时机，分析治疗的效果。 结果 该研究纳入的50例患者中，抢救成功46例，死亡4例，抢救成功率为92%；经6个月随访，治愈31例（67.39%），致残11例（23.91%），死亡4例（8.7%）；2例发生切口感染、1例腹腔内感染、1例ARDS，感染发生率8%。结论 对于多发伤患者的临床救治，需在综合评估患者病情基础上，给予有针对性处理，并合理选择手术时机，术后加强抗感染治疗，降低术后感染的发生率，临床救治效果显著。
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关键词 多发伤；急诊抢救；疗效分析
[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）01（a）－0177-02
Analysis of clinical treatment for 50 patients with multiple trauma
HE Linheng
Emergency Department， North district of the Central Hospital of Yongzhou， Yongzhou， Hunan， 42500， China
[Abstract] Objective To investigate the multiple trauma patients with clinical treatment and effect. Methods A retrospective analysis of February 2012 -2014 February emergency surgery in our hospital treated 50 cases of multiple trauma patient data， ask the patient’s condition， cause of injury， time and location， comprehensive assessment， based on the assessment results， were given traumatic brain injury treatment， chest injury treatment， shock treatment and the treatment of secondary infections， etc.， and a reasonable choice of timing of surgery， analyzing the effects of treatment. Results The study included 50 patients， 46 cases of successful treatment， four cases of death， the survival rate was 92%； after 6 months follow-up， cured 31 cases（67.39%）， 11 cases of disability （23.91%）， 4 deaths（8.7%）； 2 cases of wound infection， abdominal infection within one case， one case of ARDS， the infection rate of 8%. Conclusion Conclusion: For patients with multiple trauma clinical treatment， the need to assess the condition of patients on the basis of a comprehensive， targeted treatment given， and a reasonable choice of timing of surgery， postoperative intensive anti-infection treatment， reduce the incidence of postoperative infection， clinical treatment effect is significant .
[Key words] Multiple trauma； Emergency rescue； Curative effect analysis
[作者简介] 何林恒（1981.12-），男，大学本科，主治医师，研究方向：急诊。
多发伤[1]的伤情复杂，进展迅速，为临床的危急重证。其致病因素众多，造成2个或2个以上解剖部位或脏器损伤，一旦损伤危及生命，会引起休克及多器官衰竭，则需立即抢救。临床在应对这一类损伤时，必须及时明确诊断，进行抢救，以免病情出现变化，贻误治疗时机，造成严重后果。全面及时的抢救，能够有效降低患者的致死致残率，提高生存质量。该研究对2012年2月—2014年2月在该院会诊外科救治的50例多发伤患者进行疗效分析，取得了较好的临床抢救效果，现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析在该院急诊外科救治的50例多发伤患者的临床资料。男28例，女22例，年龄19~69岁，平均年龄（38.5+5.5）岁，病程1~6 h；所有患者均符合多发伤的诊断标准；其中交通事故致伤28例，高处坠落致伤14例，其他原因致伤8例；按受伤部位，合并四肢、骨盆骨折23例，合并颅脑损伤16例，合并腹腔脏器损伤25例，合并胸部损伤9例。
1.2 临床特点
（1）四肢、骨盆和脊柱损伤主要为长骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折，部分合并脊髓损伤；（2）头部损伤，包括颅底骨折、蛛网膜下腔出血、硬膜外血肿、脑挫伤、硬膜下血肿、脑疝；（3）腹部损伤多为实质性脏器损伤，部分合并空腔脏器损伤或单纯空腔脏器损伤；（4）胸部创伤主要为肋骨骨折、血气胸、肺挫伤；（5）休克，多为低容量休克，心源性休克较少见，感染性休克一般于受伤后数小时内发生；（6）呼吸改变，一般由出血、呕吐物、舌后坠阻塞引起[2]。
1.3 治疗方法
（1）一次评估。快速判断患者伤情，询问患者受伤原因、时间和部位，观察有无昏迷、呕吐等其他伤后反应，检查患者表情、伤口出血、四肢活动度等，监测患者脉搏、血压、血氧饱和度、呼吸等。观察患者意识是否清醒，确定呼吸道是否通畅，若有梗阻立即气管切开解除梗阻，并行气管插管，记录患者自主呼吸的呼吸频率和深度。检测心跳与脉搏，给予吸氧，人工呼吸，心肺复苏等。初步检查患者有无脊椎损伤，给予躯体固定，避免脊髓伤势加重；对于有外出血和开放性骨折者，立即按压止血、夹板固定、补充血容量等治疗[3]。（2）二次评估。按照解剖部位的顺序和诊断学的要求全面检查，在伤情允许时，可以选择辅助性诊断技术，根据评估结果决定治疗方案。（3）颅脑损伤处理。开放伤和内开放伤无脑挫伤者给予保守治疗，控制颅内压，改善脑部血流灌注，护脑细胞，防止或减少继发性神经元损伤；合并颅内血肿或脑挫伤者立即行开颅手术，清除颅内血肿，去骨瓣降低颅内压治疗，此为手术的关键[4]。（4）腹部脏器损伤的处理。腹部实质性脏器的损伤手术原则是切除或修补，对于肝破裂患者以手术修补为主，破裂严重者可部分切除，术后加引流质治疗，对于脾破裂患者均手术切除脾脏治疗，对于肠破裂患者均给予手术修补，肾脏损伤者依病情轻重给予修补或切除。（5）胸部损伤的处理。损伤较轻者给予胸廓固定，损伤较严重者需胸腔闭式引流和剖胸探查等。（6）四肢、骨盆和脊柱损伤的处理。根据患者具体伤情，在解除对患者生命威胁后，给予复位固定，固定方包括钢板固定、螺钉固定。（7）休克的处理。抗休克治疗的关键在于补充血容量，是保证患者救治效率的重要措施。开放2路静脉，在30 min内快速输入1 000~2 000 mL液体，包括平衡液、代血浆和右旋糖酐；为防止发生间质水肿，可输入血、血浆和清蛋白，而在有活跃出血情况下，应延迟液体复苏；使用高渗溶液时，密切注意血压及出血倾向，避免会增高血压加重出血；在抗休克治疗的同时注意患者的心肺功能，避免因补液速度过快造成心肺负担过重而致肺水肿心功能不全[5]。（8）继发感染治疗。重症多发伤多发伤特别是开放性或内开放性创伤患者是感染是高危人群，原则上治疗早期就应该采用大剂量联合抗生素预防感染治疗，对于创面重度污染者及时清理消毒，并作创面分泌物培养加药敏试验，为防止破伤风于24 h内肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白。（9）手术时机的选择。多发伤患者病情严重，进展迅速，手术风险大，手术选择的时机非常重要，应视患者的具体伤情、耐受能力等，一般顺序为抢救、急诊和择期手术进行，部位依次从颅脑、到胸腹、最后四肢脊柱；操作先无菌、后有菌；紧急情况也可急诊手术与择期手术同时进行[6]。
1.3 观察指标
（1）抢救结果，包括抢救成功、死亡。随访后治愈数、致残数、死亡数。（2）并发症发生情况，包括切口继发感染、腹腔内感染、ARDS、多器官衰竭等。
2 结果
2.1 治疗结果
所有50例患者中，抢救成功46例，死亡4例，成功率为92%；经过半年随访，治愈31例（67.39%），致残11例（23.91%），死亡4例（8.7%）。死亡原因主要为DIC、ARDS、多器官衰竭等。
2.2并发症发生情况。本病易并发手术切口继发感染、腹腔内感染、多器官衰竭等，本组50例患者中，2例切口感染，1例腹腔内感染，1例ARDS，发生率为8%。
3 讨论
近年来，随着我国交通运输业的快速发展，多发伤的发生率也显著提升，已成为威胁国民生命的一大杀手，引起了临床的高度重视。临床研究认为，早期的抢救、加强病情的监护是挽救患者生命，降低死亡率的关键。但在抢救的过程中我们仍应注意以下问题。
（1）对病情的评估一定要分步走，先初步评估，快速判断患者伤情，对患者伤情作紧急处理，并立即抗休克治疗；待病情有所稳定后，全面检查评估，确定系统治疗方案。特别是对于多发伤早期，易引起休克及脑疝而死亡，临床应特别注意防治。同时，要做好急诊手术的准备，术中警惕ARDS及MOF的发生，以减少死亡率。
（2）对伤情的诊断应快速、准确。为了挽救患者的生命，通常医生需要一边抢救，一边检查、询问病史，这就需要医生有充足的临床经验及知识储备，待有进一步的检查结果出来，再抢救，以免发生漏诊。同时要加强科室间的合作，由于多发伤涉及广泛，需要各专业组及各科室间的积极参与。医院可成立独立的多发伤应对小组，减少抢救治疗的流程，加强治疗的专业性，使紧急的灾难性事故患者能够得到及时、高效、妥善的治疗，以减少死亡、伤残等发生。
（3）手术顺序的选择。多发伤通常损伤类别多样，累及的部位和脏器或深部组织危害程度不同，故应依据危及生命的创伤由重及轻开始处理，注意先后次序。当几个部位的伤情都很重时，治疗先后就产生了矛盾，这时应统筹伤情的变化，分析判断哪个伤情最危及生命，决定治疗方案。麻醉的合理性也是多发伤患者急救中的重要环节，临床急救过程中要依据具体情况及个别差异来选择把握，以保障手术的顺利进行[7]。
（4）并发症的处理。感染是最主要的并发症，也是患者术后死亡的主要原因。应在创伤早期即进行抗感染治疗，纠正休克、改善缺氧是预防感染的基本措施。但抗生素应用时间不宜过长，待病情改善、循环改善后即应停药。
该研究结果显示，所有50例患者中，抢救成功46例，死亡4例，成功率为92%；经过半年随访，治愈31例（67.39%），致残11例（23.91%），死亡4例（8.7%）；2例切口感染，1例腹腔内感染，1例ARDS，发生率为8%。该研究中的抢救成功率与庄君灿[8]等探究结果-抢救成功率为95%保持一致，证明多发伤患者的抢救治疗需严格按照规定要求进行诊断，并依据患者的实际病情选择不同的治疗方案进行治疗，以及时挽救患者生命。因此在后续的探究中，可重点针对多发伤患者的抢救步骤与抢救成功率之间的关系进行探讨。
综上所述，临床对多发伤的治疗应提倡一体化急救诊疗，重视急诊工作，完善急诊抢救设备，强化首诊责任制；但同时医生应加强诊断、治疗的准确性，关注并发症的发生，以提高整体的治疗效果。
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参考文献
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[7] 李东梅.严重多发伤患者的急救配合及临床护理[J].河南外科学杂志，2014，20（1）：153-154.
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（收稿日期：2014-10-30）