王春明
武警北京总队医院急诊科，北京 100027
[摘要] 目的 研究硬膜外血肿患者术后发生脑水肿的相关因素，为指导临床救治提供参考。方法 回顾性分析76例硬膜外血肿术后患者资料，对患者性别、术前GCS评分、瞳孔大小、脑中线移位程度、术中血肿清除量、伤后开始手术的时间、是否有基础疾病、高热、原发昏迷、术前血压是否升高进行分析，探讨其与发生脑水肿的相关性。结果 硬膜外血肿术后脑水肿组患者在术前GCS评分、术前瞳孔散大、手术清除的血肿量、脑中线移位、外伤后开始手术时间、高热、术前低血压等临床表现等指标上与对照组存在显著性差异（P<0.05）。患者脑水肿 发生与术前瞳孔大小、术中血肿清除量、手术拖延时间呈正相关，与前者术前GCS评分值、术前血压呈负相关。结论 硬膜外血肿患者术后极易发生脑水肿，临床救治中应仔细观察患者有无血压升高、瞳孔散大等临床症状和体征，并在外伤后尽早对患者实施手术，最大限度地减轻或避免术后脑水肿发生，有效改善患者预后。
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关键词 ] 颅脑外伤;硬膜外血肿；脑水肿；预后；临床分析
[中图分类号] R651.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（b）-0005-02
硬膜外血肿是一种常见脑外伤疾病，血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿的1/3，其中86.2%为急性硬膜外血肿[1]。研究表明，及时实施硬膜外血肿清除术，尽快清除颅内血肿的物理占位效应，减少血肿压迫时间对于减少继发性脑疝，降低患者死亡率、致残率具有决定性作用[2]。然而，部分急性硬膜外血肿患者手术治疗后容易发生不同程度的脑水肿，对其预后产生不良影响[3]。为了探究硬膜外血肿患者术后发生脑水肿的相关因素，有效指导临床工作，本研究回顾性分析了我院2011年4月—2013年4月间收治的76例硬膜外血肿术后患者资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2011年4月—2013年4月间收治的76例硬膜外血肿术后患者，其中：男性50例，女性26例，年龄15~62岁，平均年龄为（35.2±12.8）岁。引发硬膜外血肿原因为：车祸伤52例，高空坠落伤14例，物体击伤10例。所有患者外伤后均经CT或MRI检查确诊且无脑挫裂伤。血肿发生的部位：颞部22例，颞顶部13 例，额部10 例，额顶部15 例，顶枕部16 例。术前格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3~8分30例，9~14分46例；术前瞳孔大小正常46 例，瞳孔散大30例；脑中线移位≤10 mm者50例，>10 mm者26例。所有患者均有恶心、呕吐等颅内压增高症状，部分发生不同程度的抽搐、高热、昏迷。所有病例均在术后3 d内复查CT或MRI，术后发生脑水肿40例，未发生脑水肿36例，按照术后是否发生脑水肿，本研究将76例患者分为脑水肿组（42例），对照组（34例）。两组患者年龄、性别构成等一般资料比较，差别无统计学意义，具有可比性。
1.2患者手术情况
76例患者中，30例行血肿清除加去骨瓣减压，28例行骨瓣开颅血肿清除术，18例行微创血肿清除术。清除血肿量为20~160 mL，平均（78.5±19.6）mL。受伤后8 h内手术患者40例，超过8 h 以上手术者36例。超过8 h以上接受手术者为手术拖延。
1.3观察指标
对所有患者年龄、性别、术前GCS评分、瞳孔大小、脑中线移位程度、术中血肿清除量、伤后开始手术的时间、是否有基础疾病、高热、原发昏迷、术前血压是否升高进行观察并记录。
1.4统计学方法
采用spss 19.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，使用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验；对患者发生血肿的潜在因素进行采用Spearman相关分析，判断术后脑水肿发生的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者相关指标比较
硬膜外血肿术后脑水肿组患者在术前GCS评分、术前瞳孔散大、脑中线移位、外伤后开始手术时间、高热、术前低血压等临床表现等指标与对照组进行χ2检验比较，存在显著性差异，P<0.05，详见表1。同时，脑水肿组手术清除的血肿量平均为（52.5±15.6）mL，较对照组（86.8±20.1）相对较少，t=8.12,P=0.02<0.05,差异具有显著性。
2.2 硬膜外血肿术后脑水肿相关因素分析
使用Spearman相关分析，对所有患者是否发生脑水肿与2.1中各项指标进行分析，结果显示：脑水肿的发生率与以下因素呈正相关：瞳孔大小（r=0.612, P=0.011<0.05）,术中清除的血肿量（r=0.747,P=0.001<0.05）,手术拖延时间（r=0.58,P=0.012<0.05）；与术前GCS评分（r=-0.599,P=0.001<0.05）、术前血压(r=-0.461,P=0.001<0.01）呈负相关；与年龄（r=0.134,P=0.386>0.05）、性别（r=0.05,P=0.85>0.05）、昏迷以否（r=0.08,P=0.513>0.05）、脑中线移位多少(r=0.232,P=0.08>0.05、是否高热（r=0.04,P=0.78>0.05）不相关。
3讨论
临床上常见硬膜外血肿多因外伤所致的颅骨骨折引起，主要是颅骨骨折或颅骨的短暂变形损伤硬脑膜中动脉或静脉窦引起出血，或者骨折的板障出血[4]，出血常常迅速，短时间内可以形成巨大血肿，引起脑疝并压迫脑干，发生继发性脑干损伤而危及患者生命[5]，需要尽早实施手术清除血肿，降低患者死亡率、致残率。临床实践发现，相当一部分患者在实施硬膜外血肿手术治疗后容易发生不同程度的脑水肿，若不及时处置，将使患者颅内压增高，进而引起脑疝的发生，因此，极有必要对脑水肿的引发因素进行探究，以便针对性的开展临床救治工作。本研究对我院收治的76例硬膜外血肿患者术后情况进行了回顾性分析，结果显示术后脑水肿发生42例，发生率达55.26%，与赵鹏洲、芮女芳等研究中发现硬膜外血肿术后易发脑水肿的观点一致[6-7]。笔者认为硬膜外血肿术后易发脑水肿可能与术前血肿照成脑组织受压增加，脑供血障碍，局部出现缺血、缺氧，加剧脑组织细胞代谢障碍，引发细胞毒性水肿，以及血肿清除过快，受压脑组织短时间内发生膨胀，造成脑细胞再灌注损伤，大量血浆成分进入脑组织间隙，加剧脑水肿形成有关[8-9]。本研究对发生脑水肿的患者组与未发生脑水肿患者组相关参数进行比较，结果发现发生脑水肿患者术前GCS评分、术前瞳孔散大、手术清除的血肿量、脑中线移位、外伤后开始手术时间、高热、术前低血压等临床表现等指标上与对照组存在显著性差异，提示临床救治过程中应对上述因素予以高度关注，警惕术后脑水肿的发生。对上述因素与脑水肿发生率进行偏相关分析得知，患者脑水肿发生与术前瞳孔大小、术中血肿清除量、手术拖延时间呈正相关，与前者术前GCS评分值、术前血压呈负相关，与国内外学者利用Logistic回归分析影响脑水肿发生的危险因素在于有瞳孔散大、血肿量、血压有无升高、手术是否拖延相互印证[10-11]，提示对于具有上述因素的患者，术前要处理引起脑水肿的因素，及早进行手术治疗，术后要严密观察患者脑水肿的症状及体征，及时行脱水降颅内压，营养神经等对症处理，改善患者的预后，恢复患者的功能。
综上，硬膜外血肿患者术后极易发生脑水肿，临床医务人员要仔细观察患者有无血压升高、瞳孔散大等临床症状和体征，并在外伤后尽早对患者实施手术，最大限度地减轻或避免术后脑水肿发生，有效改善患者预后。
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参考文献]
[1]蒋逢春.急性硬膜外血肿的临床治疗体会[J].中国伤残医学,2011,19(4):45-46.
[2]翟延青,郭钢,常月翠.急性硬膜外血肿手术治疗的探讨[J].中外医疗,2010,29（5）:87.
[3]陶建坤,王伟,王晓宏.急性硬膜外血肿48例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(6):369-371.
[4]崔涛.61例急性硬膜外血肿的诊治探讨[J].中国现代医生,2009,47(10):70-71.
[5]司建伟. 急性硬膜外血肿手术治疗的探讨[J]. 中国伤残医学,2011, 19(12):35-36.
[6]赵鹏洲，罗江兵，吴敬伦，等. 硬膜外血肿术后脑水肿的相关因素分析[J].海南医学,2011,22(21):8-9.
[7]芮女芳,张锦贤,楼永锋，等. 硬膜外血肿手术后脑水肿临床多因素分析[J].中国现代医生,2011,49(16):40-41.
[8]Marmarou A. Intracellular acidosis in human and experimental brain injury[J]. J Neurotrauma，1992，9（Suppl 2）：S551-S562.
[9]Chen M, Sim ard J. Cell swelling and a nonselective cation channel, regulated by internal Ca2 and ATP in native reactive astrocytes from adult rat brain [J]. J Neu rosci, 2001, 21 ( 17 ) : 6512-6521.
[10]戴伟民,黄强,揭园庆，等. 影响颅脑外伤术后脑水肿发生的相关因素分析[J].中国现代医生,2011,49(12):131-132.
[11]Daboussi A， Minville V， Leclerc- Foucras S， et al. Cerebralhem odynam ic changes in severe head injury patients undergoing decom pressive craniectom y[J]. J N eurosurg A nesthesiol，2009，21（4）:339-345.
（收稿日期：2014-08-12）