史相钦 马虎升 孙彦鹏
河南省洛阳正骨医院，河南洛阳 471002
[摘要] 目的 探讨脊柱肿瘤手术的治疗方法和治疗效果。方法 选取2012年1月—2012年6月来我院进行脊柱肿瘤手术治疗的患者200例，将患者分为观察组与对照组，每组100例，观察组采用脊柱肿瘤手术治疗，对照组采用常规手术治疗，对比两组患者的效果效果。结果 经治疗后，观察组平均住院时间为（15.3±8.5）d，对照组为（18.2±7.9）d，且观察组术后疼痛持续时间短于对照组，两组对比有显著差异（P＜0.05）。对照组中2例患者术后疼痛并没有得到缓解，甚至有恶化的趋势，都属于转移癌，转移癌中只有1例出现缓解后加重的情况。结论 术前应该认真对患者进行综合评估，包括对患者耐受性以及体内肿瘤各方面的性质进行评估，将具体的肿瘤分区确定，并由此来选择最合适的手术，制定合理有效的手术方案，有针对性地进行手术前后的综合治疗，才能提高手术的效果，为患者提供更大的生存希望。
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关键词 ] 脊柱肿瘤;手术治疗；临床；疗效
[中图分类号] R738 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（a）-0116-02
脊柱肿瘤属于一种发病率比较低，病变类型非常复杂，早期的诊断工作困难的疾病，其引发的剧烈疼痛以及神经功能损害严重影响患者的身体健康和生活质量，因此必须在临床上引起足够的重视。本研究选取了2012年1月—2012年6月来我院接受治疗的200例脊柱肿瘤患者的临床资料进行分析，现将具体情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月—2012年6月来我院进行脊柱肿瘤手术治疗的患者200例，其中男115例，女85例，年龄在14~55岁之间，平均年龄为36.7岁。患者的病程为4~32个月，平均病程为8个月。患者中有28例血管瘤，142例溶骨性转移癌，30例骨髓瘤。转移癌患者在术后的病理诊断包括4例肺癌转移，3例乳腺癌转移，3例肝癌转移，3例胃肠癌转移，其余的为来源不明的转移癌。当中又包括162例行1个椎体，21例行2个椎体，17例行33.个椎体成形。胸椎的有112个椎体，腰椎的有124个椎体，骶椎的有10处，200个椎体为单侧注射，48个椎体为双侧注射。另外有24例腰椎肿瘤在C型臂X光机下定位穿刺，另外的176例都在CT下进行定位。所有患者临床症状都出现了腰背部疼痛，但是没有出现明显的神经受损情况，都是接受保守治疗没有达到满意效果情况下进行手术治疗。通过X线、CT、MRI以及ECT显示主要的病灶在T4~S2节段，当中又有124例出现了椎体后壁骨折或是遭到破坏的现象，并无椎管内显著占位。在进行手术以前通过影像学表现对患者病椎症状进行确定，出现恶性肿瘤的患者术后进行放疗或化疗。将患者分为观察组100例与对照组100例，两组患者一般资料对比无明显差异，具有可比性（P＜0.05）。
1.2临床表现
脊柱肿瘤的患病病程比较长，通常患者在早期会感觉腰酸背痛，随着时间推移病情逐渐加重，肿瘤不断对脊柱神经产生压迫作用，会对肿瘤部位附近的神经造成刺激的作用，患者容易出现四肢疼痛、乏力、麻木，抬头困难、行走不易、颈椎疼痛，如果患者的颈、胸椎的脊髓被完全压迫，那么严重的会造成损伤部位以下的全部瘫痪，丧失二便的功能[1]。如果患者腰部2平面以下受到压迫，呈现的是马尾综合症，而骶尾部肿瘤造成的神经压迫，会导致严重的后果，影响到患者下肢的静脉回流。这就需要患者及时就诊，如果就诊较晚，就要进行腰腿疼的治疗。在本研究中有110例出现不全截瘫，而另外的90例则是合并完全性截瘫。
1.3影像学检查
在200例患者中都对其进行MRI检查，具备平扫和增强的效果。患者属于良性肿瘤或者是肿瘤发生病变后，通过影像学检查的表现为多成局限性膨胀，质地很均匀，前后径和横径都变大。转到T1W1影像上的信号呈现不均匀的情况，但是破坏缘比较清楚，大多都有反应形成骨，通常来说骨皮质比较完整或是受到压迫后会形成骨壳。将其保存正常的骨髓信号于椎体的上下终板处或者是上下后角处。无椎旁软组织以及由于皮质损坏程度较轻而致使边界清楚的瘤灶组织肿块比较多，但其大部分都处于不断均匀强化，不对椎间盘造成破坏。在MRI的影像学检查过程中呈现较低的信号，有一小部分的肿瘤可以看清肿块等。
而恶性肿瘤的影像学表现为：大多的呈现形式为不规则的破坏，成骨和融骨相互混合存在，边界模糊，通过T1W1影像没有正常的信号，只是由于少数的骨髓没有被肿瘤取代，所以残留边界模糊无规则。因为肿瘤产生的效应会致使椎体的前后缘都向外隆起，不会侵犯椎间盘，而肿瘤的不断生长则会对椎静脉造成破坏，因此影像学呈现高信号，附近的软组织出现不规则的肿块。将其增强以后就形成了斑块化，强化较快的地方在于肿瘤边缘。在治疗的后期阶段，其密度会发生更大的变化，体现为更加不均匀[2]。
1.4手术方法
对照组采用常规手术治疗，观察组采用脊柱肿瘤手术治疗，具体方法如下。
1.4.1病变位置穿刺 让患者采用俯卧位，通过椎弓根入路，如果是中上胸椎的则可以通过椎弓根外缘以及患者的肋骨之间进行穿刺，还可以通过椎间孔的下部以及肋骨之间进行穿刺。根据不同患者术前的CT检查对其椎弓纵轴的倾斜角以及骨皮质所在的穿刺点与正中线之间的距离，通过C型臂X光机或是CT对病椎进行定位扫描，由骨皮质穿刺点以及椎弓根的纵轴确定穿刺入路，并在患者的皮肤上做好穿刺点的标志，保持水平面与穿刺针呈35°角，并沿着穿刺入路在局部进行麻醉，一直到皮质骨膜以下，采用剪刀片将患者的皮肤刺破，经过CT或是透视导引下到病椎椎体进行穿刺。
1.4.2椎体静脉造影 在进行活检以后在椎体前中部出现病灶的位置置入穿刺针，同时将造影剂注入，如果造影剂在充盈状态下处于椎体之内，那么就证明获取的位置比较满意。如果椎体内的静脉以及穿刺针尖相同，而椎旁的静脉丛或是椎管内在短时间内充盈，那么就要再次将穿刺针尖再深入穿刺。直到观察到在椎体以外，特别是在椎管中造影剂显示非常充盈的时候，就要及时对针尖的位置进行适当的调整，预防出现渗漏的情况。
1.4.3将灌注剂注入 将灌注剂调制成稀薄的糊状，采用2.5 mL的注射筒装入，并通过穿刺针逐渐缓慢地注射，当感到阻力明显增大或是感知达到了椎体的边缘时则停止。如果出现向硬膜外或是向椎间孔出现了渗漏的情况则必须马上停止注射工作。有的时候灌注剂由于粘稠度太大，那么可以考虑用通针或是针芯在针筒内缓慢地推入灌注剂，推入过程中对进针的深度要有严格的掌控，避免出现刺破椎体大血管的情况发生。针对单侧患者椎体注射保持在3~7.5 mL之间，平均为5 mL，针对双侧患者每椎注射则保持在5~10 mL之间，平均为7 mL。再经过CT扫描，知道正式患者椎管内以及椎间孔内无显著的占位，那么才能让患者在卧床4 h以后进行适当的离床活动。
2 结果
由表1可知，在本研究中，200例通过CT检查的患者中有6例属于5椎体渗漏，2例属于椎体椎管内渗漏少，4例属于椎体椎旁渗漏，2例属于椎间孔渗漏少，2例属于静脉充盈，其余的CT检查没有出现异常。
由表2可知，观察组持续疼痛时间明显短于对照组，住院时间为（15.3±8.5）d，对照组为（18.2±7.9）d，对比有明显差异（P＜0.05）。
对照组2例出现恶化情况，出现恶化的患者都属于转移癌，包括1例呈现心绞痛症状的患者术后并无显著变化，其疼痛症状并不是由于转移癌引起，还有1例属于左股骨转移癌出现了病理性的骨折现象，因而诱发了MODS，患者放弃治疗。这2例患者在4天以后疼痛得到了缓解，体温等各方面的情况都恢复了正常，并没有出现其他的神经损伤或是严重并发症。其余的为症状得到缓解的患者，在对其进行半年时间的随访过程中发现血管瘤患者的疼痛基本得到了控制甚至消失，骨髓瘤疼痛患者的疼痛感也消失，另外转移癌中只有1例出现缓解后加重的情况，经过分析可能与椎体病变转移有关，其余的转移癌患者疼痛都得到缓解[3]，有上述可知，我院给予的治疗整体上取得了较好的效果。
3讨论
脊柱肿瘤患者会伴有严重的疼痛感，因此止痛是临床治疗上的首要任务。在本研究中，观察组经脊柱肿瘤手术治疗后，住院时间为（15.3±8.5）d，术后持续疼痛时间较短，这样的治疗效果与肖建德在其《脊柱肿瘤的手术治疗》研究中结果相似。有资料显示[4]，至少有70%以上的脊柱转移癌以及骨髓瘤患者通过PVP术治疗后的几小时或几天时间内能够有效减轻疼痛感，资料显示PVP治疗效果显著。还有报告表示加入2 mL的注射液则可以有效加强强度，而胸椎的刚度重建通常需要注射4 mL，腰椎的则需要6 mL，但也有报告表示填充过多则有可能带来刚度不均，降低稳定性的影响。疼痛度的环节功效与填充的效率并不是正比的关系，特殊情况下填充不足反而能取得较好的临床治疗效果。观察组术后疼痛持续时间少于对照组，说明脊柱肿瘤手术效果较好。
在脊柱肿瘤手术的应用中，PVP属于一种比较安全可靠，疗效较好的微创治疗方式，其适应症包括疼痛性脊柱血管瘤和脊柱恶性肿瘤，前者属于无症状的良性病变，当疼痛引发时通常会采用放疗的方式进行治疗，但是却比较容易引发并发症，因此被PVP取代。而后者发生转移时会引发剧烈的疼痛，具有多灶性的病变，大多数患者情况都比较差，所以很难进行肿瘤切除手术，放疗也需要2周左右时间才能达到止痛的效果，而且还会对骨重建产生不好的影响，容易导致椎体塌陷。采用PVP可以对疼痛起到迅速的缓解作用，有效增强脊柱的强度，同时配以化疗和放疗，治疗效果会大幅度提升。如果患者预期生存在6个月以内而无法承受大手术，采用PVP对缓解疼痛和提高生活质量也有所帮助。
预防并发症的措施有以下几点：①适应证要进行适当的选择，如果出现硬膜外压迫等情况要预防渗漏，无必要则不采用PVP；②保证注射灌注剂的时候其呈现的是糊状，注射剂太稀容易发生渗漏，还会导致静脉的回流扩散，严重的引发肺栓塞；③穿刺针尖位置保证在椎体的前中部，先将静脉造影注射，如果与椎体的静脉保持相同，那么就可以迅速充盈，这个时候要将针尖继续向前穿刺，椎体内充盈为止；④充分运用先进的医学设备，保证在影像学检测下进行注射，如果出现灌注剂在静脉回流等情况则要立即叫停，待其粘稠度得到增强后继续注射，如果出现椎间孔或硬膜外渗漏的情况也必须叫停；⑤在灌注剂的填充量方面不应过于追求充盈[5]。
综上所述，随着医学技术的不断发展，越来越多的癌性患者看到了生存的希望，但手术作为最终的治疗方法，意义重大，术前应该认真对患者进行综合评估，制定合理有效的手术方案，有针对性地进行手术前后的综合治疗，才能提高手术的效果，有助于提高脊柱肿瘤外科诊断治疗的效果，为患者提供更大的生存希望。
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参考文献]
[1] 肖嵩华,王岩,刘郑生.椎体切除术治疗脊柱肿瘤[J].解放军医学杂志,2011,28(7):644-645.
[2] 崔后春.脊柱肿瘤的手术治疗[J].现代肿瘤医学,2011,12(17):22-23.
[3] 肖建德.脊柱肿瘤的手术治疗[J].中国现代手术学杂志,2012,9(9):843-844.
[4] 崔秋.脊柱肿瘤的手术治疗及稳定性重建[J].中国肿瘤临床与康复,2012,11(9):28-29.
[5] 傅晨.16例脊柱肿瘤的手术治疗[J].第二节泛长江流域骨科新进展研讨会暨上颈椎伤病新理论新技术学习班论文汇编,2011,21(2):21-23.
[6] 刘俊宾.113例脊柱肿瘤的手术治疗[J].西部医学,2011,13(11):26-28.
（收稿日期：2014-04-07）