吴秀红
【摘要】目的
探讨应用临床护理路径对宫腔镜术后发生过度水化综合征（TURP）的干预效果。方法根据护理方式的不同将56例行宫腔镜手术治疗的女性患者分为观察组（31例）与对照组（25例），对照组实施常规护理，观察组在常规护理的基础上实施临床护理路径（CNP）模式护理。观察并记录两组患者宫腔镜术后TURP的发生几率及膨宫压力、膨宫液总量、膨宫流速。结果两组患者的临床护理效果相比，观察组明显优于对照组，TURP综合征患者的发生率明显较低，p＜0.05。观察组膨宫压力、膨宫液总量、膨宫流速低于对照组，差异具有统计学意义，p＜0.01。结论临床护理路径能够有效指导临床护理工作，提高宫腔镜患者的手术安全性，降低过度水化综合征的发生率。
【关键词】TURP综合征 宫腔镜手术 临床护理路径
宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，可导致非电解质液在短时内大量进入机体，造成体液超负荷、血液稀释及血浆渗透压水平下降等一系列临床和实验室指标改变［1］。我院在开展宫腔镜手术的早期由于在液体的控制上不是非常严格，从而也导致有过度水化综合症（TURP）的发生。为了确保该类手术患者的安全，结合我院的实际情况，运用创新的护理模式实行标准化的护理路径来减少灌流液体的量就显得尤为重要，现将我院在开展宫腔镜手术过程中如何预防TURP综合征发生的体会报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取2011年2月~2013年8月我院收治的行宫腔镜手术治疗的女性患者作为本研究对象。纳入标准：①根据诊断标准判定为需要进行宫腔镜手术的患者；②所有患者均排除合并其他疾患；③获得患者知情同意，签署知情同意书。符合纳入标准的共56例，采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组。观察组31例，年龄23~48岁，平均（30.5±6.8）岁；对照组25例，年龄21~50岁，平均（32.5±7.1）岁；组间一般资料比较无差异，具有可比性（p>0.05）。
1.2方法
1.2.1技术准备①对项目组护理人员进行TURP综合征认知培训。熟悉早期的临床表现，掌握需要观察的指标。早期表现主要有：血压上升，脉搏下降；颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿等。
②设计表格并在手术过程中及时记录相关的数据，包括血压、出入量及手术时间等。
③备注患者出现任何不适的状况，与麻醉医师及手术医师一同分析是否存在早期TURP综合征症状，以便及时做出相应的处理。
1.2.2护理方法对照组患者进行常规护理，包括饮食管理、血压监控测定、按时给予药物辅助治疗、术后伤口愈合情况监测等。观察组患者，在常规护理的基础上实施临床护理路径（CNP）模式护理。
临床护理路径（CNP）模式：①术前心理疏导。手术室护士详细地向患者介绍宫腔镜相关知识，介绍手术者的技术水平、简要讲解手术步骤、意外情况的预防和处理对策，达到与患者的沟通，减少患者的心理压力，保证手术顺利进行［2］。②术中观察与检测。a.注意动态观察生命体征和神志变化。尤其注意心率及心律变化，监测肺部体征，观察球结膜有无水肿，使用利尿剂时注意观察尿量变化，发现异常及时告知手术医生和麻醉医生，应暂时停止或尽快终止手术，保持供氧，保持呼吸道通畅，增加患者潮气量。持续监测生命体征及血氧，每隔5分钟查一次.必要时监测动脉血气分析。b.准确记录出入量。入量：灌注量、静脉补液量；出量：收集容器内的液量、尿量。收集容器设有准确的刻度，能清晰明了记录液量，方便统计出入量。手术间设专用记录白板，记录时间和出入量。当出入量差＞1 000 ml时，应立即告知麻醉医生，立即给予利尿剂和静脉补充电解质液体。c.膨宫压力和膨宫液总量的控制。膨宫压力保持90～110 mmHg,膨宫液总量控制在15 000 ml以下。使用改良版脑科薄膜，术中患者采取截石位，常规铺完巾后在会阴部贴上脑科薄膜，将粘帖手术部位处的脑科薄膜剪一小孔，以充分暴露手术野，脑科薄膜引流袋连接有刻度的收集容器，可收纳外排的膨宫液，使出量记录准确。d.严密监测血钠及其它电解质水平。早期及时发现低钠血症及酸中毒。遵医嘱采集血标本，及时送检，准确记录分析检验报告，如有异常及时汇报医生。e.做好与患者有效沟通。及时询问患者感受，发现何种不适及时向医生报告。
③做好术后常规护理。术后6 h内去枕平卧，头偏向一侧，禁水、禁食。密切观察生命体征变化，保持各种导管通畅。术后6 h协助患者翻身、拍背、口腔护理，指导做深呼吸和有效咳嗽，鼓励适当活动。6 h后，可进清淡易消化、高维生素、不产气及含适量纤维的食物。术后随访［3］。
1.3统计学方法
采用spss 15.0软件分析，计数资料采用百分比表示,数据对比采取?2校验，p＜0.05，有统计学差异，p＜0.01，有显著性差异，p＞0.05，无差异。
2结果
观察组护理效果明显优于对照组，TURP综合征患者的发生率量明显较低，p<0.05。见表1。观察组膨宫压力、膨宫液总量、膨宫流速低于对照组，差异具有统计学意义，p<0.01,见表2。
3讨论
随着社会的发展，患宫腔疾病的发生率有明显上升的趋势，宫腔镜作为一种近代妇科新兴的微创内镜技术，具有无创、简便、快速、可靠等优点，为广大女性患者所接受甚至成为首选，但在手术的同时也存在一定的风险，如过度水化综合征等。TURP综合征也称做液体过度负荷综合征，重者可导致患者肺水肿、脑水肿、抽搐和知觉丧失,甚至心脏骤停、死亡。为了确保此类手术患者的安全，采取相应的措施预防过度水化综合征就显的非常有必要。目前国外宫腔镜TURP综合征发生率为2%，国内TURP综合征（水中毒）的发生率为0.17%［4］。
临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）是一个以时间为自变量，把入院检查、诊断、治疗、健康教育、饮食运动指导及护理等方面作为因变量的针对特定的患者群体做出的诊断护理标准化路径图，让患者按照此特定的模式来接受护理，为患者提供了一种更加有目的、有预见性的护理方法［5］。本研究引入CNP管理，从而提供了一个统一的标准，避免了在护理过程中产生缺陷，例如通过使用脑科薄膜，准确记录出入量，避免了常规护理时无法统计湿巾及流在地上的液体，极大地控制了流体介质。
良好的沟通是舒缓患者压力的有效途径，做好术前护理，明显可以减少患者的心理压力［6］；而对于时间长、难度大的手术，麻醉方式尽可能选择椎管内麻醉,让患者保持清醒状态。本研究发现术中做好有效沟通，及时询问患者主感受，可以发现早期中毒症状。准确控制膨宫压力和膨宫液总量是降低TURP综合征发生率的一个关键部分，SHIRK和 GIRPELSON［7］报道250例不同类型宫腔镜手术，术中膨宫压力小于80 mmHg，无TURP综合征的发生。ISTER［8］认为只要压力小于100 mmHg，即视为安全。膨宫流速180～260 ml/min,手术过程中护理人员应严密监控液体的入量及流速，持续监测生命体征。本研究结果显示观察组无TURP综合征患者，对照组则出现5例，我们认为与实施CNP管理有关，观察组可以及时发现液体的出入量差并告知医师控制膨宫流速与压力，避免TURP综合征的发生；而对照组因为在早期对湿巾及外排的液体量估计不足,从而导致膨宫液体过量，出现程度不等的症状与体征。
我们认为宫腔镜手术过程中并发TRUP综合征重在预防。术前我们对患者进行术前访视，让患者从心理和生理上接受手术。术中密切观察患者的生命体征和及时询问患者感受，准确统计和记录出入量，做好与麻醉医生和手术医生的有效沟通，能有效地预防甚至避免过度水化综合征的发生［9］。万亚军［10］等对5例TURP综合征患者回顾分析认为预防的关键在于缩短手术时间、控制宫腔压力、减少灌流液的吸收。席丽军［11］等研究发现通过改进护理模式也明显减低了TURP综合征的发生。
综上所述，在预防宫腔镜手术并发TURP综合征时创新护理模式，制定科学的护理方案，
为临床护理工作提供了相关指导标准，提高了宫腔镜患者的手术安全性，降低了过度水化综合征的发生率。且操作简单，无需增加任何设备，适合在广大医院开展与推行，
值得临床继续应用与推广。
［1］
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