廖金花 赵丹洋 顾晓琼 郭巧芝
【摘要】目的探讨儿童社区感染肺炎克雷伯菌分布特点及对抗菌药物耐药情况，为临床诊治儿童社区感染肺炎克雷伯菌提供参考，为制定医院感染防治对策及措施提供依据。方法采用回顾性研究，对2013年1月~12月临床分离社区感染肺炎克雷伯菌的临床特征和耐药性进行分析。结果121例患儿中，0～3月龄者84例，占69.4%。标本来源主要来自下呼吸道（47.1%）、中段尿（14.0%）和咽拭子标本（12.4%）；来源科室主要为新生儿及NICU（39.7%），其次为儿童外科（18.2%）和PICU（13.2%）。其中，产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌71株，占58.7%；社区感染肺炎克雷伯菌对头孢唑啉、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢他啶耐药性均大于40%；对亚胺培南、美罗培南和厄他培南等碳氢霉烯类耐药性较低。产ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率明显高于非产ESBLs菌株（p<0.05）。结论社区感染肺炎克雷伯菌常见于3月龄及以下婴幼儿。儿童社区感染肺炎克雷伯菌耐药形式严峻，产ESBLs菌株耐药率高，临床需要加强抗生素的管理，合理使用抗生素。
【关键词】肺炎克雷伯菌 耐药性 儿科 社区感染
肺炎克雷伯菌是引起儿童临床感染的常见致病菌，既是医院感染和机会感染的重要病原菌［1］，也是社区感染的重要病原体。随着第3代头孢菌素等广谱抗生素的广泛应用，肺炎克雷伯菌的耐药性增加，为临床诊疗工作带来了困难［2］。了解这些细菌的耐药率及耐药机制，对有效抑制耐药菌株的产生和传播、提高临床治愈率具有重要意义［3］。本研究着眼于研究儿童社区获得性肺炎克雷伯菌的临床特征以及耐药情况，为临床治疗该类感染提供依据，达到预防和控制医院感染的目的。
1资料与方法
1.1菌株来源
121株肺炎克雷伯菌分离自我院2013年1月～12月住院患者，入院时已经明确肺炎克雷伯菌感染并采样，不重复送检的各类标本。
1.2菌株的分离与鉴定
所有肺炎克雷伯菌的培养分离和鉴定均按照卫生部临床检验中心推荐使用CLSI（美国临床实验室标准化委员会）制定的标准进行。
1.3药敏试验
主要采用MIC法进行药敏试验。仪器采用VITEK-2全自动微生物分析仪进行鉴定。
1.4统计学分析
耐药为耐药加中介构成。应用spss 17.0 软件进行统计学分析，构成比、发生率等计数资料采用百分比（%）表示，组间差异采用?2检验，p＜0.05表示有显著统计学意义。
2结果
2.1社区感染肺炎克雷伯菌患儿的一般特征
2.2肺炎克雷伯菌标本来源
临床分离肺炎克雷伯菌的标本来源见表2。
2.3肺炎克雷伯菌产酶及多耐药情况
见表3。
2.4肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药情况及产与非产ESBLs菌株耐药率比较
社区感染肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南等碳氢霉烯类，左氧氟沙星和莫西沙星等喹诺酮类，以及丁胺卡那霉素和妥布霉素等氨基糖甙类抗生素的耐药率均较低，均小于8.1%。 产ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率明显高于非产ESBLs菌株（p<0.05）。见表4。
3讨论
肺炎克雷伯菌正常情况下寄生于人体呼吸道、肠道，当人体免疫力下降时可引起严重感染，是引起儿童临床感染的常见菌株。本研究显示，社区感染肺炎克雷伯菌的患儿中小于1月龄者占38.8%，3月龄以下者累计构成比例达69.4%，提示3月龄以下幼儿尤其新生儿是肺炎克雷伯菌感染的高危人群，与刘建华等［4］的研究结果相似。一旦感染肺炎克雷伯菌，75.2%的患儿住院病程超过7 d，且死亡率为1.7%，可见肺炎克雷伯菌治疗周期较长,并能导致患儿死亡。
近年来，细菌耐药性问题正日益成为全球医药界关注的焦点［5］。多重耐药菌(MDROs)出现日益增多，给临床抗感染治疗带来严重威胁，成为当前医院感染控制的难点，引起了医院和社会的高度关注［6-8］。由于抗生素的广泛使用，由肺炎克雷伯菌引起的儿童社区感染增多，其耐药性日益引起国内外学者的重视。本次研究显示，社区感染肺炎克雷伯菌对氨苄西林青霉素类药物耐药率达98.3%（天然耐药）；其次为1代头孢菌素类头孢唑啉、3代头孢菌素类头孢曲松、青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂氨苄西林-舒巴坦，耐药率均超过了60%；对氨曲南、头孢他啶的耐药性均大于40%，与刘建华等［4］的研究结果基本一致。而肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南和厄他培南等碳氢霉烯类仍保持较高的敏感性,可以作为儿科临床治疗的首选药物。
肺炎克雷伯菌是产ESBLs的主要菌种，本研究显示产ESBLs菌占58.7%，略低于昆明何丽芸的报道（62%），但高于陈燕贞(31.6%)与章惠彬（48.1%）等的研究报道，表明目前产ESBLs在儿童社区肺炎克雷伯菌中的比例依然很高［2,9-10］。比较产ESBLs和非产ESBLs肺炎克雷伯菌对21种抗菌药物的耐药情况发现，产ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率明显高于非产ESBLs菌株（p<0.05）。产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢曲松和氨苄西林/舒巴坦等抗菌药物的耐药率在65%以上，显示出高耐药率的特点。而非产ESBLs肺炎克雷伯菌，除对氨苄西林100%耐药，对其他抗菌药物的耐药率较低。此研究发现与全壮志等［11］研究报道基本一致。因此，选择抗菌药物应区分产ESBLs和非产ESBLs菌株，根据药敏结果有针对性地选择抗菌药物。
另需注意的是，何丽芸等［9］报道的昆明市2007至2011年婴幼儿社区获得性产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨苄西林/舒巴坦和头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他巴坦的耐药率分别为13.86%、1.16%，仍有较高的敏感性，但我院目前结果表明产ESBLs菌的肺炎克雷伯菌对两者的耐药率分别高达75.7%、55.6%，耐药性明显增高，也高于其他学者报道［12］。在产ESBLs菌比例逐日增高的情况下，对头孢类敏感性明显降低，包括头孢哌酮/舒巴坦这类复合β-内酰胺酶抑制剂均逐渐产生耐药性，临床选择抗生素治疗肺炎克雷伯菌感染应该予以考虑［13］。尽管本研究显示肺炎克雷伯菌对环丙沙星、左旋氧氟沙星、丁胺卡那霉素敏感性均较高，但是丁胺卡那霉素的肾毒性，环丙沙星、左旋氧氟沙星会影响儿童关节软骨发育，儿童均不宜使用。
在患儿住院期间，社区感染肺炎克雷伯菌可传播至其他患者，造成院内定植或感染的发生。而产ESBLs肺炎克雷伯菌多呈多重耐药性［14］，极易为临床诊疗工作增加难度。本研究发现，社区感染肺炎克雷伯菌主要集中在NICU（含新生儿室），占该菌感染的39.7%，其次为儿童外科、PICU和儿童呼吸科；菌标本最多来源于痰（47.1%），主要引起下呼吸道感染，其次是尿路感染，与刘素玲等和杨晓燕等的报道基本一致［15-16］。这提示，NICU（含新生儿室）、儿童外科和PICU等应是加强肺炎克雷伯菌多重耐药交叉感染的重点科室。多
项研究表明，多重耐药肺炎克雷伯菌的医院感染防控需采取综合、有效的干预措施，但加强抗生素管理、合理使用抗生素、预防耐药性的产生是不可或缺的一环！
［1］
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