张志强 陈国强 曹海燕
【摘要】目的探讨鲍曼不动杆菌的临床分布特点及其对17种抗菌药物的耐药情况，为临床治疗提供切实的依据。方法对我院2010年1月~2012年12月期间住院病人的临床标本中分离出的689株鲍曼不动杆菌进行细菌鉴定和药敏试验，数据采用WHONET 5.4软件进行统计描述和分析。结果689株Ab在痰液中的分布最广（75.5%），主要分布在ICU（36.9%）。Ab对复方新诺明的耐药率最高（36.3%），其次为庆大霉素（29.0%）。头孢哌酮舒巴坦的耐药率为8.0%，是耐药率最低的抗菌药。2012年耐药率最低的药物为头孢哌酮舒巴坦，为8.5%；3年内耐药率上升幅度最大的是亚胺培南，为14.5%；3年内耐药率发生下降的是加替沙星和左氧氟沙星，其中下降幅度最大的是加替沙星，为13.1%，左氧氟沙星为9.5%；其余抗菌药物的耐药率变化波动不大，但均呈上升趋势。结论鲍曼不动杆菌主要分布在ICU、呼吸科感染患者的痰液中，检出率与耐药率呈逐年增加趋势。
【关键词】鲍曼不动杆菌 感染 耐药率
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.002
鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumanii，Ab)是一种氧化酶阴性的不发酵糖类的革兰氏阴性杆菌，其分布范围主要包括自然界和人体表面。近年来，随着临床工作中抗生素滥用情况的加重，鲍曼不动杆菌耐药性逐年增加，菌株检出率有了明显的升高，其引起的医院内感染也相应的增加。本组采用回顾性调查方法，对我院2010年1月~2012年12月期间住院病人的临床标本中分离出的689株鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药结果进行了分析，以期采取针对性更强的控制和治疗医院内感染措施。
1材料和方法
1.1一般资料
共分离出689株鲍曼不动杆菌，均为本院住院患者，其中男性患者493例（71.6%），女性患者196例（28.4%），年龄1~95岁，平均年龄67.4岁，其中≤65岁151例，65~70岁205例，≥70岁333例。2010~2012年三年间患者的一般资料比较见表1，性别及年龄比较均无统计学差异（p＞0.05），基线一致。
1.2菌株来源
本组标本均为2010年1月~2012年12月本院各临床科室送检的各类标本，包括血液、尿液、痰、伤口分泌物、脑脊液、胸腹水、口腔分泌物等，共分离出689株鲍曼不动杆菌。
1.3方法
1.3.1培养对所有标本按常规进行培养分离，标准参照《全国临床检验操作规程》［1］。使用5%去纤维绵羊血琼脂平板及麦康凯琼脂平板［1］。
1.3.2细菌鉴定及药敏试验采用Micro Scan4微生物鉴定及药敏分析仪及其配套试剂。
1.3.3结果判定标准采用美国临床实验室标准化委员会判断标准。大肠埃希菌AT CC25922和铜绿假单胞菌AT CC27853作为药敏质控菌株。本组所用的17种抗菌药物为丁胺卡那霉素（AKN）、庆大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、氨苄西林舒巴坦（AMS）、哌拉西林（PIC）、替卡西林克拉维酸（TICL）、头孢他啶（CAZ）、头孢三嗪（CEZ）、头孢噻肟（CEX）、头孢吡肟（FEP）、头孢哌酮舒巴坦（CES）、氨曲南（AZT）、亚胺培南（IMI）、环丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、加替沙星（GAT）、复方新诺明（TSU）。
1.4统计方法
数据采用WHONET 5.4软件进行统计描述和分析。
2结果
2.1鲍曼不动杆菌在临床标本中的分布
结果显示，本组检出的689株Ab在痰液中的分布最广（75.5%），其次依次为伤口分泌物(10.6%)，胸腹水(5.4%)等，其中三年间在临床标本的分布中无统计学差异（p＞0.05），具体详见表2。
2.2鲍曼不动杆菌在临床科室中的分布
结果显示，本组检出的689株Ab主要分布在ICU（36.9%），其次依次为呼吸内科(27.9%)，老年病科(12.6%)等，见表3。
2.3鲍曼不动杆菌对临床抗菌药物的耐药率
结果显示，Ab对复方新诺明的耐药率最高（36.3%），其次为庆大霉素（29.0%），对亚胺培南和头孢哌酮舒巴坦的耐药率分别为10.4%、8.0%，是耐药率最低的两种抗菌药，而对其他抗菌药物的耐药率普遍在25%左右，具体结果详见表4。
2.4鲍曼不动杆菌连续3年内耐药率的变化
2.4.1在本组观察的2010~2012三年内，2010年检出220株，2011年检出195株，2012年检出274株，呈波动上升趋势，具体见表5，图1。
2.4.22012年耐药率最低的药物为头孢哌酮舒巴坦，为8.5%，其次为加替沙星，为10.1%；3年内耐药率上升幅度最大的是亚胺培南，为14.5%，其次为哌拉西林替卡西林克拉维酸，为8.5%；3年内耐药率发生下降的是加替沙星和左氧氟沙星，其中下降幅度最大的是加替沙星，为13.1%，左氧氟沙星为9.5%；其余抗菌药物的耐药率变化波动不大，但均呈上升趋势，具体见表5，图1。
3讨论
3.1本院鲍曼不动杆菌的分布
本组检出的151株Ab在痰液中的分布最广（75.50%），结果与国内的报道相似［2］。这提示了Ab引发的感染主要为呼吸道感染，常在使用广谱抗生素的情况下发生，可引起呼吸机相关性肺炎、败血症及泌尿系感染。
鲍曼不动杆菌在本院临床科室中的分布结果显示，前三位分别为ICU（36.9%），呼吸内科(27.9%)，老年病科(12.6%)。ICU的发病率明显高于其他科室，这与国内的报道是一致的［3］。由Ab的科室分布情况分析可以得出，Ab的易感人群为:①患者高龄；②原发慢性虚耗性疾病，体质虚弱；③长期卧床，住院时间长；④机体免疫力低下；⑤长期使用广谱抗生素；⑥多有应用各种插管。由于该菌对紫外线及消毒剂的抵抗力较强，医务人员的手、ICU相对封闭的环境及吸痰器、呼吸机的使用都可以扩大Ab的传播。
3.2本院鲍曼不动杆菌的耐药率分析
本组表3结果显示Ab表现出了严重的多重耐药性，对多数三代头孢菌素、氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物耐药，这对临床治疗工作十分不利。综合本组涉及的头孢类药物，可看出虽然其耐药率变化不大，但头孢类药物的耐药率仍在逐年增加，这与临床上抗生素的广泛使用有密切的关系。碳青霉烯类抗生素是目前临床上最有效的抗生素，但是本组显示Ab对亚胺培南的耐药率升高趋势十分明显，3年内上升了14.5%。虽然2012年的结果为19.0%，低于2004年北京协和医院报道的亚胺培南耐药率的35%，甚至有学者报道亚胺培南的耐药率可达66.7%［4］，但其上升趋势应引起高度重视。马玲等［5］结果显示亚胺培南的耐药率上升很明显，4年间即从9.1%上升到58.3%，另外国外也已经有报道泛耐药鲍曼不动杆菌的产生与亚胺培南和美罗培南的使用有关［6］，这些与本组结果相一致。在临床实践中，需注意任何有效的抗生素也会产生耐药性，故在工作中须制订严格使用抗生素的标准，不能凭经验用药，必须按照药敏试验的结果制定用药方案，以防止滥用抗生素，预防超级菌的产生。
3.3本院鲍曼不动杆菌的变化态势分析
表5、图1连续3年内耐药率的变化显示我院Ab的检出率总体呈 “两头高，中间低”的波动上升态势，说明Ab的出现日趋频繁，对临床使用的抗菌药物的耐药性也逐年增强，原因可能为：①与细菌本身的耐药性有关，鲍曼不动杆菌天然就对多种抗生素耐药；②与临床工作中大量使用抗生素有关；③鲍曼不动杆菌多在ICU出现，而在医院内出现的病原体耐药性较强。表4显示综合3年的结果来看，头孢哌酮舒巴坦的耐药率最低，为8.0%。张朝晖等［7］报道了头孢哌酮舒巴坦治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的结果，30例患者8例痊愈，12例显效，这与我们的结果相一致。另外，罗燕萍等［8］考察了头孢哌酮舒巴坦在联合用药中的作用，结果显示头孢哌酮舒巴坦主要表现为协同作用和相加作用，无拮抗作用，这说明了其在联合用药中的有效性。亚胺培南虽然3年总耐药率为10.4%，但其上升趋势太过明显，应慎重使用。由表5、图1可见，在17中药物中，加替沙星的耐药率3年内下降了13.1%，2012年耐药率为10.1%。徐雅萍等［9］将加替沙星与4种喹诺酮类药物进行了体外抗菌活性比较，结果显示，加替沙星比对鲍曼不动杆菌的敏感率高于其余的4种药物。李建华等［10］的结果显示，对临床分离的鲍曼不动杆菌，加替沙星和左氧氟沙星限制其耐药突变株的选择能力强于环丙沙星，以上结果与我们的结果相类似，说明了加替沙星针对Ab的优势。耐药率上升幅度最大的是亚胺培南，高达14.5%，提示在临床上需加强对其使用的严格控制。
综上所述，本院临床工作中的耐药鲍曼不动杆菌的出现已越来越频繁，且新的耐药菌株也在不断出现。针对我院的情况，要求临床医生需严格掌握抗生素的使用，以药敏试验的结果指导临床，避免多重耐药菌株的产生［11］，首选头孢哌酮舒巴坦和加替沙星，控制使用头孢类药物，避免使用复方新诺明，防患于未然，尽量降低院内感染率。
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