摘 要：目的：分析N末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)、降钙素原(PCT)表达水平对心力衰竭合并肺炎患者近期预后的临床意义。方法：回顾性收集心血管内科收治的64例心力衰竭合并肺炎患者的临床资料，分别根据患者心功能(Ⅱ级组17例，Ⅲ级组35例，Ⅳ级组12例)、预后(存活组41例，死亡组23例)和是否进行机械通气(非机械通气组40例，机械通气组24例)进行分组。比较不同心功能分级患者、不同预后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平，采用多因素Logistic回归分析患者死亡的危险因素。结果：随着心功能分级的升高，心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与入院当天比较，存活组入院第3天、第5天和出院/死亡当天血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐降低趋势，死亡组血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐升高趋势，且存活组血清NT-pro-BNP、PCT水平低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。机械通气组血清NT-pro-BNP、PCT水平高于非机械通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：心力衰竭合并肺炎患者中，NT-pro-BNP、PCT水平随着患者心功能分级的升高而升高，死亡、进行机械通气患者心功能分级和血清NT-pro-BNP、PCT水平高于存活患者，同时心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭患者死亡的危险因素，说明血清NT-pro-BNP、PCT水平与患者病情严重程度和预后明显相关。
关键词: N末端脑钠肽前体;降钙素原;心力衰竭;肺炎;预后;
The clinical significance of the expression levels of NT-pro-BNP and PCT on the
short-term prognosis of patients with heart failure and pneumonia
CHEN Zhen-xing HUANG Jun-hao
CHEN Da-fu
The People's Hospital of Taishan
Abstract：Objective To analyze the clinical significance of NT-pro-BNP and PCT expression levels on the short-term prognosis of patients with heart failure and pneumonia.Method The clinical data of 64 patients with heart failure and pneumonia admitted to the Department of Cardiology of our hospital were retrospectively collected, The patients were divided into groups according to their cardiac function(17 cases in grade Ⅱ group, 35 cases in grade Ⅲ group and 12 cases in grade Ⅳ group),prognosis(41 cases in survival group and 23 cases in death group) and whether they underwent mechanical ventilation(40 cases in non mechanical ventilation group and 24 cases in mechanical ventilation group).The levels of serum NT-Pro-BNP and PCT in patients with different functional grades and different prognosis were compared.The risk factors of death were analyzed by multivariate logistic regression.Results With the increase of cardiac function grade, the levels of serum NT Pro BNP and PCT in patients with heart failure complicated with pneumonia increased gradually(P<0.05).Compared with the day of admission, the serum NT-pro-BNP and PCT levels of the survival group gradually decreased on the 3 rd, 5 th day of admission and the day of discharge/death, and the serum NT-pro-BNP and PCT levels of the death group gradually increased, and they survived Serum NT-pro-BNP and PCT levels in the group were lower than those in the death group(P<0.05).The serum NT-pro-BNP and PCT levels in mechanical ventilation group were higher than those in non-mechanical ventilation group(P<0.05).Conclusion In patients with heart failure complicated with pneumonia, the levels of NT-pro-BNP and PCT increased with the increase of heart function classification.The levels of NT-pro-BNP and PCT in the dead and mechanically ventilated patients were higher than those in the surviving patients.Meanwhile, the high level of heart function and the increased levels of NT-pro-BNP and PCT in the serum were the risk factors leading to the death of elderly patients with heart failure, which indicated that the levels of NT-pro-BNP and PCT in the serum were related to the patient's condition
Keyword: N-terminal pro-brain natriuretic peptide; Procalcitonin; Heart failure; Pneumonia;Prognosis;
近年来，心血管疾病发病率逐年升高，并且呈现年轻化趋势，心力衰竭是大多数心血管疾病的终末期表现[1],临床统计研究[2]发现，心力衰竭病情严重的老年患者其临床死亡率高达40%～50%。肺炎和心力衰竭互为诱因且相互促进，老年群体由于机体器官功能和免疫功能降低，是肺炎的高发人群，而单凭临床经验和常规检查、化验手段对老年心力衰竭合并肺炎患者病情进展程度和治疗效果进行判断一直是医学界的难题，因此寻找一种灵敏且特异的生物标志物对老年心力衰竭合并肺炎患者进行病情严重程度和预后的评估是临床亟待解决的问题。N末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)是诊断患者心功能和心力衰竭程度的重要指标，而降钙素原(PCT)除应用于感染性疾病的诊断外，还对器官衰竭情况具有指示性作用[3],但目前临床对于两者联合用于心力衰竭合并肺炎患者预后评估的相关报道较少，基于此，本研究对老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平变化情况进行统计，并对影响患者预后的危险因素进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：
回顾性收集本院心血管内科2019年6月～2020年6月收治的64例心力衰竭合并肺炎患者临床资料，男34例，女30例；年龄65～76岁，平均(69.47±1.73)岁；心功能分级[4]Ⅱ级23例，Ⅲ级28例，Ⅳ级13例。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：①心力衰竭诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5],肺炎诊断标准符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[6];②年龄>60岁者；③临床资料完整者；④无精神障碍、语言障碍、听力障碍者等。排除标准：①先天性心脏疾病，有心脏手术史者；②合并肺炎、肺结核等感染性疾病者；③先天性免疫功能缺陷者；④合并恶性肿瘤或具有放疗、化疗治疗史者；⑤除心脏外其他器官严重功能障碍者等。
1.2 治疗方法：
患者入院后均给予吸氧、营养支持、强心、抗感染等治疗，同时使用米力农注射液(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20123179,5 ml: 5 mg)进行静脉滴注治疗，15 mg融入100 ml 0.9%NaCl溶液，缓慢泵入，1次/d。
1.3 观察指标：
①血清指标患者入院当天，分别用EDTA-K2管抽取患者清晨静脉血2 ml, 采用雷度AQT90 FLEX免疫分析仪(时间分辨免疫荧光法)检测NT-pro-BNP水平；用干燥管抽取患者清晨静脉血5 ml, 3 500 r/min离心10 min, 收集血清，采用梅里埃VIDAS全自动免疫分析仪(酶联免疫荧光法)检测PCT水平，对不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平进行统计，患者入院第3天、第5天清晨，以相同的方法检测患者血清NT-pro-BNP、PCT水平；②危险因素采用多因素Logistic分析对老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素进行统计。
1.4 统计学方法：
数据分析使用spss21.0统计软件进行，计量资料使用均数±标准差(x¯±s)表示，组内比较和组间比较分别使用配对t检验和独立样本t检验，多组间比较使用F检验。计数资料使用n(%)表示，采用χ2检验进行比较。以P<0.05表示差异具有统计学意义。危险因素分析采用多因素Logistic分析进行。
2 结果
2.1 不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较：
随着心功能分级的升高，心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平逐渐升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较
2.2 不同预后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较：
与入院当天比较，存活组入院第3天、第5天和出院/死亡当天血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐降低趋势，死亡组血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐升高趋势，且存活组血清NT-pro-BNP、PCT水平低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 不同预后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较
2.3 机械通气组和非机械通气组血清NT-pro-BNP、PCT水平比较：
机械通气组血清NT-pro-BNP、PCT水平高于非机械通气组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.4 患者死亡的多因素Logistic回归分析：
经多因素Logistic回归分析结果显示，患者心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭患者死亡的危险因素，差异有统计学意义(OR=3.380、1.868、1.368,P<0.05)。见表4。
表3 机械通气组和非机械通气组血清NT-pro-BNP、PCT水平比较
3 讨论
老年心力衰竭患者由于心室收缩能力降低，室壁顺应性下降，引起左心室压力上升，肺静脉回流阻力增大，进而导致患者肺部毛细血管静脉压上升，肺部充血，引发肺水肿，而心力衰竭患者心输出量降低，导致机体缺氧，患者换气功能障碍加重，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低，吸气阻力及呼吸做功增加，加重肺水肿[7,8]。肺水肿患者机体耐力降低，患者需要长时间卧床休息，导致患者呼吸道纤毛运动功能降低，肺内病原菌聚集，进而导致肺炎的发生[9,10]。而肺部感染使得心力衰竭患者呼吸困难，换气功能障碍加重，肺部压力增加，导致患者心脏容量负荷加重，进一步对肺功能产生影响，如此形成恶性循环，老年心力衰竭合并肺炎患者病情不断加重，甚至死亡[11]。本研究结果显示，存活组患者心功能分级低于死亡组，心功能分级升高是导致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素。分析其原因可能为：心功能分级越高说明患者心力衰竭程度越严重，对肺功能的影响也就越大，因此患者预后越差。
本研究结果显示，随着心功能分级的升高，患者血清NT-pro-BNP水平升高，同时入院后，存活组患者血清NT-pro-BNP水平呈持续降低状态，死亡组患者反之，机械通气组血清NT-pro-BNP、PCT水平高于非机械通气组，说明随着患者病情严重程度增加，血清NT-pro-BNP、PCT水平逐渐升高，同时，血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素。分析其原因为：NT-pro-BNP是经过循证医学证实的心力衰竭经典血清学标志物，其主要参与机体水钠代谢平衡和血压水平的调控，患者心容量负荷越高，心室内压越高，其NT-pro-BNP分泌也就越多，因此NT-pro-BNP对心力衰竭患者病情进展具有指示性作用[12]。中国心力衰竭指南[13]指出，心力衰竭患者NT-pro-BNP水平持续升高或降低不足30%,患者死亡的风险均增加。肺炎可加重患者心室负荷，NT-pro-BNP水平升高，引起患者心力衰竭病情进展；此外，有研究显示细菌内毒素和肺炎所引起的炎性反应均会对患者心肌细胞造成损伤，导致血清NT-pro-BNP水平升高[14,15,16]。PCT是甲状腺C细胞分泌的一种降钙素前体物质，肝、肾及肺部等器官也有一定量产生，但在健康人体中很快被分解，其在人体血液中的含量低于0.1 ng/ml。临床研究发现，机体被细菌感染时，在细菌内毒素、细胞因子的刺激下，诱导合成PCT的组织器官合成分泌PCT增加，导致血清PCT水平升高，同时其升高程度可反映感染的严重程度[17]。相关研究[18,19]显示，PCT对呼吸系统疾病诊断的特异性可达到97%,敏感度高达96%。除感染外，器官衰竭也可导致患者机体PCT合成分泌增加，有研究[20]显示，心力衰竭病情严重的患者在未发生感染时，其血清PCT水平升高到 48 ng/ml, 因此老年心力衰竭合并肺炎患者血清PCT水平越高说明患者感染和心力衰竭程度越严重，预后越差。
综上所述，老年心力衰竭合并肺炎患者中，死亡患者心功能分级和血清NT-pro-BNP、PCT水平高于存活患者，而心功能分级越高的患者其血清NT-pro-BNP、PCT水平也越高，同时心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭患者死亡的危险因素，因此，临床可通过对心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高的老年心力衰竭患者进行针对性护理和治疗以改善患者预后。
[1]赵秋霞,鵝，刘恒亮，等.慢性心力衰竭患者并发重症感染性肺炎免疫指标变化的临床意义[J]中华医院感染学杂志，2016,26(13):2951-2953.
[2]孟仙梅，林红飞，黎璞心力衰竭合并重症细菌性肺炎患者BNP、CRP、PCT的变化及其临床意义海南医学，2018,29(24):3417-3419.
[3] Bartlett B,Ludewick HP,Lee S ,et al. Cardiovascular complications following pneumonia:focus on pneumococcus and heart failure[J].Cuπr Opin Cardiol,2019,34(2):233-239.
[4]鲍晓梅，郑宏超血清降钙素原水平在诊治老年心力衰竭合并肺炎患者中的临床意义[J]中华老年多器官疾病杂志，2019,18(2):122-126.
[5]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会，等中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018, 46(10):760-789.
[6]中华医学会呼吸病学分会中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J]中华结核和呼吸杂志，2016,5(4):253-279.
[7] Fu SL,Sun CH,Shang XX,et al.High quality nursing of children with pneumonia complicated with heart failure[J]J Biol Regul HomeostAgents ,2019,33(3):905-910.
[8] Staub LJ,Mazzali BR,Kaszubowski E,et al.Lung ultrasound for the emergency diagnosis of pneumonia ,acute heart failure ,and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease/asthma in adults:a systematic review and meta-analysis[J]J Emerg Med,2019,56(1):53[9]红血浆脑钠肽、胱抑素C水平与儿肺炎合并慢性心衰竭相关分析及预后评估[J].中国妇幼保健，2015,30(1):2553-2555.
[10]王沛，方急性左心衰竭合并社区获得性肺炎患者的病原菌分布及PCT、CRP检测的临床价值[J]海南医学，2019,30(21):2751-2754.
[11]廖宇，王国庆五参汤治疗脓毒症心力衰竭的疗效及对患者血清肌钙蛋白和炎性因子的影响[J].医学临床研究，2019,36(8):1566-1568.
[12]陈梅鹃，王滔.PCT检测在老年心衰合并肺炎患者抗炎治疗中的指导意义分析[J]湖南中医药大学学报，2018,38(1):859.
[13]王沛,方急性左心衰竭合并社区获得性肺炎患者的病原菌分布及PCT、CRP检测的临床价值[J] 海南医学，2019,30(21):2751-2754.
[14]鲍彩丽，唐翠，侯仁花，等.血清糖类抗原125在心力衰竭与肺炎患者中的结果分析[J]实用医院临床杂志，2020,17(3):114-116.
[15]王强，陈良头孢曲松钠治疗重症心力衰竭伴肺炎的疗效观察[J].中国急救医学, 2018,10(2):28.
[16]宋晓洁，王厚清，许铁慢性阻塞性肺疾病急性加重合并急性心力衰竭患者肠黏膜屏障功能变化的临床研究[J].医学研究杂志，2019,48(12):119-123.
[17]周晓娜.血必净注射液联合多巴酚J胺和酚妥拉明治疗重症肺炎合并心力衰竭的临床研究[J]现代药物与临床，2018,33(3):507-512.
[18] Zhang Y,Coats A,Zheng Z,et al.Management of heart failure patients with COVID-19:a joint position paper of the Chinese Heart Failure Association & National Heart Failure Committee and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J].Eur J Heart Fail,2020 ,22(6):941-956.
[19]董芳，任嘉玮，胡晓娟，等血清NT-pro BNP及PCT水平对老年心力衰竭合并肺炎患者近期预后的意义[J]临床肺科杂志，2019,24(3):469-473.
[20] Bartlett B,Ludewick HP,Lee S,et al.Cardiovascular complications following pneumonia :focus on pneumococcus and heart failure[J].Curr Opin Cardiol,2019,34(2):233-239.