作者：何正枝 甄锦壮 林冰 广东医科大学顺德妇女儿童医院/佛山市顺德区妇幼保健院
摘 要：目的：比较异常受精发育的单囊胚与正常受精发育的单囊胚冻融胚胎移植的临床结局。方法：选取本院2017年1月至2019年12月收治的接受冻融胚胎移植助孕患者为研究对象，观察组为解冻异常受精发育的单囊胚移植，共26个周期。观察组异常受精发育的囊胚是指在IVF原核观察期只有一个原核（1PN）和没有原核（0PN）、第2天观察有卵裂、第3天卵裂球数目≥4个的胚胎继续体外培养发育的优质囊胚。对照组为解冻正常受精胚胎继续体外培养发育的优质单囊胚移植，共182个周期。比较分析两组移受精单囊胚移植的临床结局。结果：两组患者的年龄、身体质量指数、不孕年限、移植日内膜厚度、临床妊娠率、生化妊娠率、抱婴率的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组患者异常妊娠结局率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：异常受精发育的胚胎进行囊胚培养所形成的囊胚有一定比例属于正常或接近正常胚胎，临床上可以加以利用；冻融胚胎移植中在没有正常受精胚胎可用或者正常受精胚胎移植完的情况下，充分告知患者相关风险及知情同意后，选择移植异常受精发育的囊胚也能获得理想的助孕结局。
关键词：异常受精；单囊胚移植；冻融胚胎移植；
常规体外受精—胚胎移植技术（IVF-ET）中，根据受精16～20 h后在倒置显微镜下观察到的原核数目及核仁的排列情况来判断受精结果[1]。观察到双原核（2PN）为正常受精，未见原核（0PN）、单原核（1PN）、多原核（nPN）为异常受精。多原核受精发育的胚胎不适合移植已被生殖界所公认，对于0PN、1PN发育的胚胎，有些中心会选择直接丢弃，造成胚胎的浪费。大多数中心为了提高患者卵子利用率、提高累计妊娠率而进行囊胚培养，有效筛选出有发育潜能的胚胎，把发育的优质囊胚冷冻保存，以便日后进行冻融胚胎移植（FET）助孕。本研究探讨异常受精发育的单囊胚在FET中的临床价值及安全性，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月至2019年12月在本院生殖科接受FET助孕周期患者，观察组为解冻异常受精发育的单囊胚移植，共26个周期。观察组异常受精发育的囊胚是指在IVF原核观察期只有一个原核（1PN）和没有原核（0PN）、第2天观察有卵裂、第3天卵裂球数目≥4个的胚胎继续体外培养发育的优质囊胚。对照组为解冻正常受精胚胎继续体外培养发育的优质单囊胚移植，共182个周期。
纳入标准：(1)单囊胚移植。(2)取卵周期助孕方案为IVF。排除标准：(1)解冻第3天胚胎继续培养形成囊胚后移植的周期。(2)排除移植Day7囊胚及评分为3CC非优质囊胚。女方已知明确影响FET助孕结局的因素。
1.2 方法
内膜准备方案。(1)激素替代周期：在患者月经第3～5天给予口服或阴道使用雌二醇、补佳乐或芬吗通，B超监测子宫内膜厚度，达到8 mm及以上给予肌注黄体酮转化内膜，第4天行FET。(2)促排卵周期：在患者月经第3～5天给予口服来曲唑，定期监测B超，若无优势卵泡则给予肌注尿促性素促排卵，继续B超监测卵泡发育、子宫内膜厚度。子宫内膜厚度、优势卵泡分别在8 mm、18 mm及以上时给予注射绒促性素，隔日监测是否排卵，排卵后给予黄体酮转化内膜，第4天行FET。(3)自然周期：先给予患者调经治疗，待月经规律后进入周期。经期测定激素水平，在无显著异常下行阴道B超监测卵泡发育及子宫内膜生长情况，当子宫内膜厚度在8 mm以上，成熟卵泡（直径≥18 mm）排卵后，给予患者肌注黄体酮转化内膜，第4天行FET。
1.3 观察指标
临床妊娠率=临床妊娠周期数/移植周期数×100%；生化妊娠率=生化妊娠周期数/移植周期数×100%；抱婴率=活产分娩数/移植周期数×100%；异常妊娠结局率=异常妊娠结局周期数/移植周期数×100%；复苏完整率=复苏完整胚胎数/复苏胚胎总数×100%。本中心达到冷冻标准的优质囊胚定义：体外培养到Day5、Day6形成的评分在3BC/3CB及以上的囊胚。异常妊娠结局是指异位妊娠、早期/晚期流产、胎儿停止发育等怀孕期间出现的各种异常现象的统称。
1.4 统计学方法
采用spss 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组囊胚解冻复苏完整率比较
两组患者复苏完整率均为100%，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 两组临床随访资料比较
观察组患者异常妊娠结局率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组临床妊娠率、生化妊娠率、抱婴率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组临床随访资料比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
IVF中受精是指精子与卵子结合，经过一系列复杂的过程，演变为核膜重新形成并包绕精源性和卵源性染色质最后形成精原核和卵原核[2,3]，是辅助生殖技术中的首要环节。控制性超促排卵所获得的卵子成熟度并非完全一致，每个卵子受精时间点不同，受精卵原核呈现时间也不同步，可能滞后或提前[4]，加上原核观察时间单一，对原核的形成、消失等动态信息收集只通过单一的观察点来体现不完全准确[5]，也没有对0PN和1PN胚胎反复观察等，导致辅助生殖技术应用过程中异常受精胚胎数量增多，降低了卵子的利用率。有学者研究IVF发现，0PN胚胎的发生率为20%～30%,1PN胚胎的发生率为2%～5%，其中一部分异常受精胚胎是由于错过最佳观察时间而导致的，有中心就选择把异常受精胚胎丢弃，但这样会造成胚胎的浪费。囊胚培养延长了体外培养时间，与卵裂期胚胎对比，可淘汰一部分染色体异常的胚胎，筛选出正常或者接近正常的胚胎，提高胚胎的利用率[6]。对于异常受精的胚胎，选择囊胚培养已成为大多数中心所接受的有效方法，对于获卵数较少、没有或者2PN受精胚胎质量较差的患者，0PN和1PN胚胎的合理利用就显得尤为重要。本研究结果显示，在FET中移植异常受精发育单囊胚与正常受精发育单囊胚，其临床妊娠率、生化妊娠率、抱婴率方面差异无统计学意义（P>0.05）。冻融胚胎移植用完或没有正常受精发育的囊胚时，在充分告知患者的情况下，移植异常受精发育的囊胚也能获得很好的临床结局，分娩健康婴儿。两组间的异常妊娠结局率差异具有统计学意义（P<0.05），可能表明异常受精的胚胎经过囊胚培养筛选后的发育潜能是优质的，是否能达到正常受精胚胎的安全性方面还需要后期更大样本量的研究来证实。近年来兴起的Time-Lapse技术在封闭恒定的环境下动态观察胚胎发育情况，能多点动态收集原核形成及消失的过程，能帮助胚胎学家判断原核期是否出现异常受精，但因为价格昂贵、观看图像耗时耗力且不能有效地改善妊娠结局及辅助生殖技术的安全性问题，尚未在各个生殖中心广泛使用。FET具有提高胚胎利用率和累积妊娠率、有效降低卵巢过度刺激综合征的发生率、提高辅助生殖治疗的安全性等优点。影响FET成功的因素主要包括子宫内膜准备方案、胚胎质量及子宫内膜容受性等。一般认为子宫内膜厚度是子宫内膜容受性的最佳反映指标之一，9～14 mm是最适宜胚胎种植的内膜厚度，本研究中两组间移植日内膜厚度差异无统计学意义（P>0.05）。观察组中临床妊娠的患者均接受产前诊断检查，母体外周血胎儿游离DNA高通量测序分析提示均为低风险，羊水检查诊断均为未见异常核型。
综上所述，在FET中移植异常受精发育单囊胚所获得的助孕结局接近移植正常受精发育单囊胚，在无正常受精发育的囊胚可用或正常受精发育囊胚移植完的情况下，应充分告知患者相关风险及知情同意，在签署妊娠后接受产前诊断检查同意书的前提下，可以移植异常受精发育的囊胚，也能获得理想的妊娠结局。
[1] Alpha scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special Interest Group of Embryology. The Istanbul consensus workshop on embryo assessment:
proceedings of an expert meeting[J].Hum Reprod,2011 ,26(6):1270-1283.
[2] GARDNER DK,LANE M,STEVENS J,et al. Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome:towards a single blastocyst transfer[J].Fertil Ster
il,2000,73(6):1155-1158.
[3]黄国宁.辅助生殖实验室技术[M].北京:人民卫生出版社, 2014:39-45.
[4]梁盘，单旭东，漆著，等.囊胚培养及废弃胚胎临床研究[J]. 中国妇幼保健， 2015,30(34):6103-6106.
[5]伍玲园，黄华，莫似恩，等。未规原核和单原核受精来源囊胚解冻移植的临床研究[J].中国现代医学杂志，2016,26(19):133-134.
[6]许鹏宇,张敏，徐清华，等。异常受精胚胎临床利用价值探讨[J].实用妇产科杂志，2016,32(10):769.