刘 莉
沈阳市苏家屯区中心医院外科病房，辽宁沈阳 110101
[摘要] 目的 分析腹腔镜下微波消融治疗肝癌的围手术期的临床护理疗效。方法 回顾性分析于该院进行腹腔镜下微波消融治疗的21例肝癌患者资料，从患者术后并发症、肝功能及AEP等指标进行分析，评估在B超、CT引导下行微波消融治疗肝癌的疗效[1]。结果 21例患者全部顺利完成手术，术后有18 例患者出现术后低热，最高温度38．4 ℃，无需特殊处理自行恢复；1例出现膈下积液，保守治疗后积液消失。术后第1 天肝功能检查，21例患者的转氨酶均有轻度升高，通过护肝治疗后，1 周内恢复正常。术后无穿刺道出血、肝功能衰竭、感染和邻近脏器损伤等与治疗相关的并发症的发生。结论 腹腔镜下微波消融手术在肝癌临床治疗中取得良好的效果，具有创伤小，安全性高的特点，值得临床推广价值。
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关键词 ] 腹腔镜检查；肝癌；微波消融；疗效；护理
[中图分类号] R73 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0067-03
[作者简介] 刘莉（1970-），女，辽宁沈阳人，本科，研究方向：外科护理学。
微波消融治疗肝癌是目前临床中发展起来的一种非手术治疗方法，一般需要在B超、CT引导下行肝癌微波消融治疗，比较适用于合并肝硬化、突出肝脏表面及病灶邻近胆囊的患者[2]。微波消融治疗具有安全有效、患者创伤小的特点，其使治疗肝癌的重要手段。为分析腹腔镜下微波消融治疗肝癌的围手术期的临床护理疗效。因此，分析2012年4月—2013年5月间于该院行腹腔镜下微波消融治疗肝的21例肝癌患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院进行腹腔镜下微波消融治疗的21例肝癌患者为研究对象。其中男性患者16例，女性患者5例，年龄44~78岁，平均年龄（57±2.3）岁。均为原发性肝癌，其中单发肿瘤12例，多发肿瘤9例，病灶均位于肝脏表面及邻近胆囊，肿瘤直径1.5~3.2cm。手术前通过增强CT或超声造影等影像学技术联合诊断，这些技术均符合临床诊断标准[3]。
1.2检查方法
通过门诊、电话随访等方式收集肝癌患者资料，从术后血清指数、AEP水平、总生存率和复发率进行分析。患者仰卧，采用气管插管全身麻醉[4]。结合前影像学资料，于脐部、剑突下和右肋缘下分别行10m、5m、10m套管穿刺，在脐部放置腹腔镜镜头，剑突下防止抓持钳子，右肋缘下放置分离钳。肝周韧带用超声刀适当游离，充分显露病灶区域。在手术中，需配合超声机使用，将腹腔镜下超声探头放置于腹壁套管处，利用探头对病灶区进行监视、定位，于穿刺放置功率为60W、冷循环周期为3min的微波消融探针，结合患者病灶大小调整微波消融探针的消融次数，一般循环3~10次。待腹腔镜下微波消融术完成后，需移除消融探针，第2次检查腹腔镜下是否有出血、胆汁渗漏等现象，根据具体情况留置腹腔引流管。所有患者在术后第1个月，之后每3个月进行肝功能和AEP水平的检查，老肿瘤复发采用CT和核磁共振成像诊断。
1.3统计方法
采用spss17.0统计软件数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较以t检验；计数资料的比较经χ2检验[5]。
2结果
2.1检查结果
21例患者消融顺利，无腹腔出血、切口感染、胆汁渗漏及腹腔积液的情况。腹腔镜直视下微波治疗患者术后，其穿刺部位有不同程度疼痛，对症治疗后1～4d缓解。其中，术后腹腔引流管留置２～５ｄ拔除。术后１～4ｄ排气后进流食，术后住院４～１５ｄ。术后4周复查增强ＣＴ，显示瘤体坏死完全，动脉血供消失。术后有18例患者出现术后低热，最高温度38．4℃，无需特殊处理自行恢复；1例出现膈下积液，保守治疗后积液消失。术后第1天肝功能检查，21患者的转氨酶均有轻度升高，通过护肝治疗后，1周内恢复正常。通过腹腔镜下微波消融术，该病例均未出现穿刺道出血、肝功能衰竭、感染和邻近脏器损伤等与治疗相关的并发症。
2.2疗效评价
CT是临床上常见的检查方法，广泛用于腹腔镜下消融术后疗效的评估。术后1个月内，用增强CT评估微波治疗，若取得良好的评估效果，以后每隔3个月进行1次CT复查，对患者血常规、凝血功能及肝功能进行检查，测出患者术后1、3、10、30d后的血清指数，见表1所示[6]。可以得出术后患者的血清指数恢复到正常水平。术后虽然有4例AEP增高患者，但术后6个月后经复查AEP恢复到正常水平，与部分肝切除患者比较，差异无统计学意义（P>0.05）。而远期疗效则采用1年生存率评判，采用家访的随访形式对患者1年后的复发率进行调查，发现1年后复发率和总生存率无明显区别，见表2[7]。差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3术后复发率
术后3个月份与术后6个月份的χ2为1.04，与术后9个月的χ2值0.62，与术后12个月的χ2值3.85；术后总生存率：术后3个月与术后6个月的χ2值0.98，与术后9个月的χ2值1.42，与术后12个月的χ2值4.44，比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
通过该系统的临床效果研究，发现患者进行腹腔镜下微波消融术后恢复的效果较好。其中，通过术后几个月的血常规及肝功能的检查，患者的血清指数恢复到正常水平。术后虽然有4例AEP增高患者，但术后6个月后经复查AEP恢复到正常水平，与部分肝切除患者无明显统计学差异。采用家访的形式对患者的复发率进行调查，患者复发率明显降低，总生存率得到了提升，达到了93.2%，两者差异无统计学意义（P>0.05）。由此可知，腹腔镜下微波消融术是肝癌手术治疗的重要方法，具有损伤小、恢复快的特点，腹腔镜下微波消融术已成为肝脏外科的新方向。据调查统计，当前国内大多数医院已开展腹腔镜下微波消融治疗，其治疗原理是利用高频微波产生的热量，使细胞中组织的急性分子产生高速运动，进而使肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，最终通过坏死肿瘤细胞而抑制肿瘤细胞扩散。有研究也证实了高能微波热量可以对肿瘤进行调节，通过抑制基因P27，有效抑制肿瘤细胞增殖。文献报道，腹腔镜下微波消融治疗的效果已与手术切除无显著差异，尤其是对小肝癌的治疗效果[8]。文献报道，消化道穿孔是消融治疗中常见的并发症，通过利用腹腔镜下器械将临近肠道并粘连的肿瘤进行分离、显露，以降低消化道损伤发生率。相关文献报道，针道转移是也是消融治疗中严重的并发症，发生率为0.3%~11.5%。个人认为针对针道转移并发情况，可以通过减慢拔针速度，采用边退针边消融的方式，使微波针的肿瘤细胞被灭活。由于开腹手术具有创伤大、手术风险高、容易发生肿瘤复发的特点，加上手术本身具有一些并发症，导致大部分患者都不愿意选择开腹手术，这就给腹腔镜下微波消融术提供了有利条件，促进了微波消融治疗肝癌的发展。然而，针对腹腔镜下微波消融治疗肝癌的临床护理，在护理措施中，应做到以下几点。
3.1术前准备
对常规的肝肾功能、凝血功能及肝炎病毒复制情况进行检查，指导肝癌患者有正常的饮食习惯，纠正贫血，尤其是对凝血功能异常的患者来说，应根据具体情况补充维生素K或输注血小板。结合CT、增强磁共振及超声影像等影像学资料，确定肿瘤病灶的性质及部位，术前晚服腹泻药清肠、留置尿管，禁食7h以上。手术日留置胃管，促进术后胃肠功能恢复。
3.2术后护理
在术后护理中，主要包括常规护理、肝功能异常监测护理、出血发热护理、腹腔镜气腹相关并发症观察护理及出院指导家访随访。
3.2.1常规护理术后患者平卧7h，对患者呼吸、血压、血氧饱和度及心率的检查采用心电监护仪。注意患者的意识观察，是否有心慌、口唇发绀等表现。常规护理在卧床休息中需要持续吸氧12h，同时还需要禁食、保肝治疗，注射抗生素3~4d，防止感染发生。然而，在引流管护理中，术后需及时标准和固定引流管，检查引流管是否有挤压、扭曲等现象，为了有效避免引流管脱管，患者应注重引流管的保护。详细记录引流管的引流量及形状，一般腹腔引流管需每天更换1次引流袋，每隔2h挤1次引流管，防止血块堵塞。
3.2.2出血、发热观察护理对于多合并肝炎、肝功能不良的肝癌患者来说，因肝组织损伤及肝肿瘤消融后破裂而造成腹腔出血，由于腹腔镜下微波消融治疗很少出现术后出血的现象，因此，在术后护理中，若发现患者出现意识模糊及心率异常等现象，需及时检查患者的腹腔引流管是否有无血凝块堵塞及大量新鲜血液引出；若患者出现腹胀、腹痛等症状，需及时通知医生，并积极采取急救措施。若患者术后出现发热症状，可以采用饮水、温水擦浴，只需一般处理即可；若体温>38℃，则需给予药物治疗，避免因患者体内长期发热而加重肝脏负担，确保患者肝组织消融后的健康恢复。
3.2.3肝功能异常监测护理在腹腔镜肝癌消融治疗中，常常因未切除肝脏组织而引起肝细胞损伤和细胞内酶释放，主要因为消融后形成的热灼伤容易破坏病灶及周边肝组织，尤其是对于合并肝硬化患者来说，若术后出现肝功能异常，可能出现腹水、腹痛等症状。因此，注重对患者皮肤及巩膜黄染的观察，同时复查患者的肝功能及电解质水平，饮食上以低脂低盐清淡为主，避免因蛋白质摄入过多而造成肝功能异常。
3.2.4出院护理指导患者养成良好的饮食习惯，加强肝癌知识的宣传教育，严禁喝酒吸烟、同时尽量少食用高热量、高脂肪的食物。加强身体锻炼，选择一些健身活动，如散步、舞蹈轻柔的活动。告知患者定期到医院复查，并制定明确的复诊计划表，通过随访，了解患者术后的护理效果。
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（收稿日期：2014-08-27）