摘 要：目的：探讨银星养脑片治疗弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury, DAI)瘀阻脑络证的临床疗效。方法：采用随机数字表法将100例DAI患者随机分为对照组和观察组各50例。对照组给予DAI常规西医治疗，观察组在对照组的基础上加用银星养脑片，疗程均为2w。治疗前后检测脑电双频指数(bispectral index,BIS)、格拉斯哥评分（GCS评分）、DAI生物标志物、炎症因子，并评价临床疗效。结果：观察组总有效率为70.00％，优于对照组的58.00％（P＜0.05）。治疗后，与治疗前比较，治疗后的对照组和观察组的BIS值、GCS评分均增高，（P＜0.05）；DAI生物标志物（NSE、S100B）、炎症因子（IL-6、TNF-a）均降低（P＜0.05）。治疗后与对照组比较，观察组BIS值、GCS评分均明显增高（P＜0.05），DAI生物标志物（NSE、S100B）、炎症因子（IL-6、TNF-a）均明显降低（P＜0.05），观察期间两组均无不良反应发生。结论：银星养脑片治疗DAI能修复受损神经、保护脑组织、提高生存质量、降低致残率，其机制可能与修复轴膜通透性、纠正离子通道异常、拮抗中枢神经炎症反应有关。
关键词:银星养脑片;弥漫性轴索损伤;瘀阻脑络证;临床研究;
Clinical Research on Yinxing Yangnao Tablets in the Treatment of Diffuse Axonal Injury with Yuzunaoluozheng (瘀阻脑络证)
YIN Huhai
XIE Cong
YANG Nian
JI Chaolin SU Jianbin
WU Tiejun
The Second Integrated Chinese and Western Medicine Hospital filiated to Hunan University of Chinese Medicine
Abstract：Objective: To explore the clinical efficacy of Yinxing Yangnao Tablets in the treatment of diffuse axonal injury (DAI) with Yuzunaoluozheng (瘀阻脑络证). Methods: A total of 100 patients with DAI were randomly divided into a control group (n=50) and an observation group (n=50) according to a random number table. All patients were treated with DAI-targeted conventional western medicine, while those in the observation group received additional Yinxing Yangnao Tablets. The course of treatment was two weeks. Bispectral index (BIS), Glasgow Coma Scale (GCS) score, DAI biomarkers, and inflammatory factors were measured before and after treatment, and the clinical efficacy was evaluated. Results: The total effective rate of the observation group was 70.00%, higher than 58.00% of the control group (P＜0.05). After treatment, the BIS and GCS scores of the two groups were higher than those before treatment (P＜0.05), and the DAI biomarkers (NSE and S100B) and inflammatory factors (IL-6 and TNF-a) were lower than those before treatment (P＜0.05). After treatment, the BIS and GCS scores of the observation group were higher than those of the control group (P＜0.05), and the DAI biomarkers (NSE and S100B) and inflammatory factors (IL-6 and TNF-a) were lower than those of the control group (P＜0.05). There were no adverse reactions in the two groups during the observation period. Conclusion: Yinxing Yangnao Tablets can repair damaged nerves, protect brain tissues, improve quality of life, and reduce disability rate in the treatment of DAI. The underlying mechanism is presumably related to repairing axial membrane permeability, correcting ion channel abnormalities, and antagonizing central nervous inflammatory response.
Keyword：
Yinxing Yangnao Tablets; diffuse axonal injury; Yuzunaoluozheng(瘀阻脑络证); clinical research;
弥漫性轴索损伤(DAI)是脑外伤中常见且十分危重的类型，其基本病理表现为神经轴索弥漫性损伤、胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤，即DAI三联征[1]，DAI患者伤后重残、治疗困难、植物状态生存及死亡率高。自1956年首次报道DAI至今，医学领域对DAI发生发展的病理机制、诊断均取得了诸多成果，然而对该疾病的治疗仍未取得较好的突破。研究表明[2]，DAI在重型颅脑损伤中占20%～50%，在死亡患者中占29%～43%，死亡率高达 42%～62%。长期的临床实践证实相比单独的现代医学治疗，中西医结合治疗DAI具有一定的优势，银星养脑片是湖南中医药大学附属第二中西医结合医院的院内制剂，通过前期大量的临床与动物实验研究证实[3,4,5,6]，银星养脑片具有提高脑外伤患者的认知功能、治疗脑动脉硬化症、改善脑梗死患者神经功能、提高生活质量、改善血管性痴呆大鼠的神经病理性损伤的功效。基于此，本研究采用银星养脑片治疗DAI瘀阻脑络证，探求疗效切确的中西医结合治疗方案，以期为提高DAI患者生活质量和降低死亡率提供临床依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集2019年1月~2021年6月湖南中医药大学第二附属中西医结合医院重症医学科收治的DAI瘀阻脑络证患者100例，按随机数字表法分为对照组和观察组各50例。除去脱落、依从性差患者，对照组完成44例，观察组完成47例。对照组中男20例，女24例；年龄29~57岁，平均( 41.20 ± 13.06) 岁; 合并轻度胸部外伤2例、轻度腹部外伤5例、高血压病2级11例、高血压病3级9例、糖尿病7例；观察组中男22例，女25例；年龄27~60岁，平均( 40.72 ± 19.06) 岁; 合并轻度胸部外伤1例、轻度腹部外伤3例、高血压病2级7例、高血压病3级10例、糖尿病5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，研究经医院伦理委员会审核批准，伦理审查号：HNZY20190001-06。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准
参照美国第四版《重型颅脑损伤救治指南》[7]中弥漫性轴索损伤诊断标准：①有明显的脑外伤史；②受伤后病情严重，立即进入昏迷状态；③有脑干损伤体征；④影像学有典型的大脑深部点片状出血灶，脑室系统变小，环池变小或消失，中线结构无明显移位、脑干肿胀等改变。上述4项全部符合即可作出 DAI 诊断。
1.2.2 中医诊断标准
参照《颅脑损伤中医诊疗方案》[8]中诊断标准：①头部跌仆损伤史；②神明失用之证，包括昏厥或一过性昏厥、嗜睡、健忘、烦躁等；③躯体失用之证，包括睡眠颠倒，头颅破损，双目失神，肢体瘫痪、抽搐、强直、二便失禁。具备①项外加②或③中症状之一者即可诊断。瘀阻脑络证参照符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]制定：主要症状:头部外伤后昏不知人，眩晕，头痛。次要症状:失眠，健忘，肢体乏力，面唇紫黯、晦暗。舌脉象：舌质紫暗或有斑点，脉弦涩或细涩。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准者；②年龄20-60岁；③外伤后12 h内入院；④患者家属同意参加临床试验，接受随访并签署书面知情同意书。
1.4 排除标准
①不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全，影响疗效判断者；②合并有严重的心、肝、肾功能损害者；③合并有严重多发合并伤,休克,多器官功能衰竭等。
1.5 脱落标准
①依从性差；②资料不全；③发生严重不良事件，出现严重并发症或特殊生理变化；④因保守治疗无效或病情加重中转开颅手术者；⑤患方自行要求退出或死亡。
1.6 治疗方法
1.6.1对照组
对照组参照[7]结合临床实际给与西医常规治疗措施，治疗措施包括：保持呼吸道通畅、维持氧合、脱水降颅压、营养神经、抗感染、维持水电解质平衡；防止褥疮、应激性溃疡、多器官功能衰竭等并发症。呼吸功能减弱者采用呼吸机辅助呼吸。病情较重估计短时间内不能清醒者行气管切开术。
1.6.2观察组
观察组在对照组的基础上加用银星养脑片（太子参15 g，银杏叶30 g，胆南星20 g，天冬12 g，醋香附5 g，川芎10 g，熟地黄12 g，半夏5 g，蜜远志30 g；由湖南中医药大学附属第二中西医结合医院制剂室制作，批号：
1.7 观察指标
DAI 患者主要症状为头部外伤后昏不知人，伤后即进入昏迷状态，中医证候难以评估，故未纳入中医证候评分，查阅较多相关论文中亦无中医证候这一指标。
1.7.1 脑电双频指数
患者分别在停用镇静剂1 d后、2 d后、3 d后及治疗结束后行BIS监测。每0.5 h记录BIS值1次，持续监测24 h，计算其平均值。BIS监测设备：迈瑞监护仪(型号： CM-86102919中国)；BIS接口电缆及BIS传感器(迈瑞公司，中国)。
1.7.2 GCS评分
分别在DAI 患者治疗前、治疗1 w后、治疗结束时计算GCS评分数值。
1.7.3 检测血液、尿相关指标
治疗过程中监测三大常规、肝肾功能行安全性观测；DAI生物标志物（NSE、S100B）、炎症因子（IL-6、TNF-a）含量检测。
1.8 疗效判断
采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome score,GOS)评估治疗后3个月患者的预后情况，GOS评分包括恢复较好、中度致残、重度致残、植物生存及死亡。总有效率 = (恢复较好 + 中度致残)例数/总例数×100%。
1.9 实验室检查
治疗期间每日晨取2管空腹静脉血5 mL、清洁中段晨尿5 mL，三大常规、肝肾功能均由本院检验科检测。DAI生物标志物（NSE、S100B）NSE：抽取DAI患者治疗前、治疗后1、3、7、14 d的静脉血，保存于枸橼酸抗凝管；S100B：抽取DAI患者治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d的静脉血，保存于枸橼酸抗凝管。均采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测(试剂盒均由南京建成生物科技有限公司生产)，严格按试剂盒使用说明操作。炎症因子（IL-6、TNF-a）抽取DAI患者治疗前、治疗后7 d、治疗后14 d的静脉血，保存于枸橼酸抗凝管；采用ELISA检测( 试剂盒均由上海晶抗生物工程公司生产)，严格按试剂盒使用说明操作，均由美国赛默飞世尔公司生产的Multiskan FC酶标仪检测。
1.10 毒副作用观察
血常规、肝肾功能有无异常及相关的不良反应症状，如呕吐、皮疹、腹泻等。
1.11 统计学方法
采用SPSS 21.0 软件分析数据。计数资料采用（%）表示，并通过χ2检验；计量资料符合正态分布及方差齐时，以(`x±s) 表示，采用T检验; 数据不符合正态分布时，则采用秩和检验。P＜0.05，有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率明显优于对照组（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者BIS监测平均值比较
停用镇静药物1 d后，两组患者BIS监测的平均值比较无差异（P＜0.05）；停用镇静药物2 d、3 d及治疗结束后，依次与前对比均明显升高（P＜0.05），且观察组显著高于对照组（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者GCS评分比较
治疗前，两组患者GCS评分比较无统计学意义；治疗1 w后，观察组GCS评分明显高于治疗前（P＜0.05），而对照组无明显变化（P＞0.05）；治疗2 w后,两组的GCS评分明显高于治疗1 w后，且观察组明显高于同时期的对照组（P＜0.05）,见表3。
2.4 两组患者NSE、S100B比较
治疗前，两组患者的NSE水平比较无统计学意义。治疗14 d后观察组的NSE水平明显均高于治疗前（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05），见表4。治疗前，两组患者的S100B水平比较无统计学意义。两组治疗后1 w、2 w的NSE水平均低于治疗前（P＜0.05），且观察组明显低于对照组（P＜0.05），见表5。
2.5 两组患者IL-6、TNF-a含量比较
治疗前，两组患者的IL-6、TNF-a比较无统计学意义；治疗7 d后，两组患者的IL-6、TNF-a水平均明显升高（P＜0.05），但观察组明显低于对照组（P＜0.05）；治疗14d后，两组患者的IL-6、TNF-a水平均明显回落（P＜0.05），但观察组明显低于对照组（P＜0.05）。见表6。
2.6 毒副作用
两组患者治疗期间均无呕吐、皮疹等不良反应发生，血常规、肝肾功能未见明显异常，安全性比较差异无统计学意义。
3 讨论
DAI的损伤是一个进行性的生理病理变化，除损伤当时机械力直接作用所导致的轴索结构病变和脑组织损伤，继发性损伤阶段还存在的炎症反应、神经元的坏死、轴膜通透性改变及离子通道异常等多种损伤机制[10,11]。也正因DAI的诸多损伤机制错综影响，临床上对DAI患者的治疗尚无突破性的进展。DAI患者住院周期长、药物毒副作用大、花费高、预后差，亟需将更多资源聚焦这一特殊患者群体。充分发挥中医学辨证论治、整体调节及中药多途径、多成分、多靶点、无明显副作用等优势，探求疗效切确的中西医结合治疗DAI方案，将具有广泛的社会价值。
DAI归属于中医学“头部内伤病”范畴，最早记载于春秋战国时期，《素问》曰：“刺头，中脑户，入脑立死。外伤突至，脑络受损，气血逆乱致清阳不升而浊阴阻滞，脑失所养，发为神志逆乱、肢体抽动；离经之血久聚生湿化为痰饮，阻塞脉络，气血津液运化失常，发为眩晕、耳鸣、倦怠；病位在脑，病性属实，病理产物为淤血及痰饮。现代多数医家认为：若迁延失治则积淤难祛，易发展为瘀阻脑络证，治宜活血化瘀，开窍涤痰。银星养脑片中远志安神益智，祛痰消肿、银杏叶活血化瘀，通络止痛共为君药；胆南星清热化痰，息风开窍、太子参益气健脾共为臣药；天冬养阴生津，清肺生津、熟地黄滋阴补血共为佐药；香附理气宽中，行气止痛、法半夏燥湿化痰，消淤散结更共为使药；诸药共奏涤痰醒脑，化瘀通络，益气养阴功效。BIS是将脑电图的功率和频率经快速傅立叶转换，再通过双频谱分析得出可靠信息，由电脑分析计算成一个最佳数字，用于临床反映急性脑损伤患者的意识状态[12]。重度颅脑损伤患者GCS评分与 BIS值存在显著的相关性，二者结合可更好评估患者的意识状态和预测患者的预后[13]。本研究结果显示，治疗前，两组患者GCS评分、BIS监测的平均值比较无统计学意义。治疗2 w后，观察组GCS评分、BIS监测的平均值明显高于同时期的对照组。结合两组的GOS评分，观察组70%总有效率明显优于对照组的58%。表明DAI患者在西医常规治疗基础上联合银星养脑片有助于改善患者昏迷程度和脑电活动状态，降低致残率，提高生存质量，无不良反应。
NSE和S100B是中枢神经系统特异性胞内蛋白，是DAI患者早期诊断和疗效评价的重要指标[14]。DAI患者脑损伤后，破坏了细胞膜、血脑屏障的完整性，使NSE和S100B从细胞内释放至脑脊液及血清中。NSE浓度升高可破坏和水解纤黏蛋白和层黏蛋白的生物活性，引起神经系统毛细血管基底膜合成障碍，导致血管通透性增加，不利于神经元修复同时加速神经细胞凋亡[15]。S100B是脑提取物中可溶性蛋白类物质，在浓度较低的情况下，对人体的营养功能较高[16]，当其浓度升至较高水平时，则对人体会造成神经毒性效果而损伤神经细胞。DAI后神经元及轴突的钙离子通道异常使钙离子浓度升高是DAI继发性损伤阶段最为重要的损伤机制之一，钙离子稳态的破坏可激活钙离子依赖的蛋白水解酶上调凋亡蛋白的表达，下调凋亡抑制蛋白的表达，引起神经元凋亡[17,18]；同时神经元及轴突中的钙离子升高超过阈值，将导致线粒体跨膜电位下降，诱导位于线粒体内膜上的线粒体通透性转换孔开放，继而使得钙离子反过来向胞质释放，进一步加剧钙离子超载程度，并且线粒体内的氢离子可由开放的线粒体通透性转换孔漏出，从而导致活性氧自由基损伤[19]。方中君药银杏叶经现代研究证明在神经元修复、清除氧自由基、拮抗钙离子通道上效果显著。银杏叶中有效活性成分银杏内酯等可通过增加神经元的c-Rel和Bcl—xl的表达而抑制神经元的凋亡[20]；银杏黄酮苷可阻止和抑制氧自由基反应和脂质过氧化反应引起的病理性损伤并且黄酮苷作为钙离子通道拮抗剂，能抑制钙离子的增高，从而对神经系统起到保护作用[21]。方中君药远志经现代研究证明在抗痴呆、脑保护、促进神经修复上效果显著。远志中有效活性成分polygalasaponin XXXII、远志皂苷元等均具有脑保护作用，Polygalasaponin XXXII 可通过改善突触传递、激活促分裂素原活化蛋白激酶串联和提高脑源性神经营养因子水平，起到促进神经修复的作用[22]。远志皂苷元通过清除细胞内的活性氧，调节Bcl-2及细胞凋亡相关蛋白酶的活性，起到抗神经细胞凋亡及抗氧化活性的作用[23]。本次研究，两组患者的NSE水平先升后降，与既往研究一致[24]，S100B水平均显著降低，且观察组的改善幅度明显大于对照组。提示银星养脑片联合西医治疗能更好的修复DAI后的神经元的坏死、轴膜通透性改变及离子通道异常。免疫炎症反应同样是DAI继发性损伤阶段最为重要的损伤机制之一，其会加重脑损伤，并导致血脑屏障的破坏和脑水肿的形成，是影响患者预后的重要因素。IL-6、TNF-a是参与脑损伤后的主要炎症因子[25]。DAI后激活多重免疫系统的抗原产生，炎性因子被大量激活释放，随着病程进展炎症反应和免疫应答会使炎症效应不断扩大，引起炎症瀑布，加重继发性脑损伤。现代药理学研究证实[26]，半夏有效活性成分半夏生物碱能减轻炎症早起的组织损伤，并在炎症增殖期具有抑制作用，有类糖皮质激素样作用。川芎的有效活性成分洋川芎内酯A和川芎内酯C[27]具有较好的抗炎活性，能有效抑制炎性信号的转录，进而抑制下游因子的表达，有效发挥抗炎的功效。进一步监测两组患者的炎症指标显示，治疗后两组患者的IL-6、TNF-a水平均有所下降，且观察组更为显著。表明在西医治疗的基础上加用银星养脑片可拮抗中枢神经炎症反应，减轻轴索损伤。
综上所述，银星养脑片辅助治疗DAI能修复受损神经、保护脑组织、提高生存质量，其机制可能与修复轴膜通透性、纠正离子通道异常、拮抗中枢神经炎症反应有关。本次研究样本来源单一，样本量较少，且神经细胞的损伤裂解产物受来源、伤情严重程度、血脑屏障损伤程度影响，结论有待更多的临床样本检验。
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