摘 要：中医药防治新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在国内已取得显著疗效，以从肝论治理论为指导的柴胡清瘟饮(小柴胡汤+七味抗毒汤+桂枝厚朴杏子汤)用于防治南昌大学第一附属医院象湖院区2020年2-8月收治的131例COVID-19患者，取得了一定的疗效；因其具有抗病毒、抗炎作用，已在江西省被推荐用于COVID-19的防治。本文对柴胡清瘟饮防治新型冠状病毒性肺炎的效果进行研究，以期为国内外防治COVID-19提供初步临床依据。
关键词：柴胡清瘟饮;小柴胡汤;新型冠状病毒肺炎;中医药防治;
新型冠状病毒性肺炎(COVID-19)是以发热、咳嗽为首发症状的一种新型传染病，部分患者病情较重，其病情可进一步发展，进而出现严重急性呼吸综合征，甚至死亡[1]。2020年2-3月，作为江西省抗疫医疗队支援江西省定点救治医院(南昌大学第一附属医院)开展临床工作，先后用柴胡清瘟饮治疗131例COVID-19患者(128例本土型病例，3例输入型病例)，在诊疗过程中发现，大多数患者会出现发热、咳嗽、口干、口苦以及胸胁胀闷等症状，对其采用柴胡清瘟饮进行治疗，效果较佳。因此提出了“从肝论治”的治疗思路，并对其进行研究。本文将“从肝论治”COVID-19的诊疗思路进行总结分析，现报告如下。
输入性病例分析
截至2020年9月30日，江西省共有3例输入性COVID-19病例，其中2例为男性，1例为女性；2例为入境隔离期间出现发热等不适症状，1例为无症状感染者。在临床诊治中，患者除了有高热、乏力、咳嗽等特征性症状外，还出现了明显的口苦、胸胁胀闷、口干等“肝”系不适症状。因此，笔者提出“从肝论治”诊疗思路，并将典型案例进行整理。
典型案例：患者，男，18岁，江西抚州人，患者于2020年3月20日从美国至北京机场再飞至南昌昌北机场，当天送至隔离点隔离入院。主诉发热，体温37.7℃，胸部CT提示右下肺出现感染，新型冠状病毒核酸检测呈阳性，诊断为新型冠状病毒肺炎(普通型)。3月23日中医科会诊：发热、口干口苦、无咳嗽、无头痛，舌红苔薄黄，边状热，肺脉稍滑，右肝微紧，左肺微滑，左肝紧。予以柴胡清瘟饮疏通少阳、清热解毒。处方：柴胡、黄芩、桂枝、银花、连翘、菊花、大青叶、板蓝根、忍冬藤、芦根、白茅根、蔓荆子、厚朴、法半夏、杏仁、羚羊角、蒲公英。3月27日会诊：患者无发热，体温36.3℃，诉偶有咳嗽、咳痰，CT显示右肺中叶小斑片状磨玻璃影，患者病情稳定，予以柴胡清瘟饮抗病毒、抗炎治疗。3月28日、29日新型冠状病毒核酸检测2次呈阴性，于第2次检测阴性当日下午出院。
从上述输入性COVID-19感染病例中发现，患者除了有明显的发热、咳嗽症状外，还兼有口干、口苦、乏力，舌红苔腻等症状。从中医角度看，是由于邪入体内，伏于少阳，进而传至胆，气郁化热，逆行上于口，致口干、口苦症状；另外，受体内湿浊所困，致肝气疏泄失施，出现乏力之症；胸闷、咳嗽、气紧，则由肝气犯肺所致。诊疗过程中将中医辨证论治的治疗原则贯穿始终，结合病因病机、症状体征，病性为湿，虽病位在肺，但肝、脾、肾均有涉及，因从肝论治。
COVID-19肝损伤机制
江西省131例COVID-19患者中的3例输入性病例，有1例患者在入院治疗后出现三碘甲状原氨酸水平偏低、促甲状腺激素水平稍高的甲状腺功能异常。研究发现，COVID-19病毒能引起一种危及生命的疾病，即炎性细胞因子风暴综合征；炎性细胞因子中的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-18(IL-18)均可导致身体的肝脏、心脏甚至肾脏等多个脏器受到损伤[2]。从笔者临床诊疗中发现，COVID-19感染患者在患病后身体会快速进入到炎性细胞因子风暴中，使得身体的多个脏腑衰竭；且有较多患者是死于肺外的脏腑器官衰竭。当胆管细胞受到损伤后，会直接导致胆管出现病变，进而引发肝脏损伤。COVID-19病毒与SARS病毒引起的肝损伤不同，COVID-19患者在病情发生初期出现肝损伤的情况较为少见，多以继发性肝损伤为主。相关研究发现，COVID-19患者的肝损伤与肺有着密切关联，当病毒、细菌侵袭入肺后，患者身体会快速进入炎性反应因子风暴中，细菌、病毒将淋巴结、甲状腺等腺体作为通路，传入肝、肾等器官，最终导致患者出现全身性器官损伤、衰竭[3,4]。由此推断，COVID-19引起的肝损伤主要由于其导致机体出现炎性反应，进一步发展为肝脏损伤，严重者出现细胞因子风暴，最终诱发脏器衰竭导致死亡。另外，当患者出现呼吸窘迫综合征后，会出现由缺氧而诱发的氧化应激反应，使得活性氧不断增加；活性氧、过氧化产物的过度增加会激活氧化还原敏感的转录因子，进而启动多种促炎因子释放，诱发肝损伤。
“从肝论治”COVID-19的诊疗思路
在131例COVID-19患者的诊疗中发现，其“肝”受到了巨大影响，因此，笔者整理病例，将“肺与肝”的关系重新梳理，阐述“从肝论治”治疗COVID-19的意义。
五行相生相克规律：目前认为COVID-19病位在肺，属金，按照五行理论中“相生相克”规律，金与木相生相克的关系为，一则肝盛侮肺，二则肺气不足使得肝侮。《内经》中记载“五脏受气其所生，传之其所胜，气舍其所生，死其所不胜.....”。由此推出，肝气在传导过程中出现相侮的异常相克情况，导致传其“所不胜”出现，使疾病发生，与COVID-19的发生、发展相符。
脏腑气机循环规律：肝、肺是气机循环的主要两脏，其中肝气归春，主升发，肺气归秋，主肃降[5]。《素问·刺禁论》指出“肝生于左，肺藏于右”，可以看出，肝左行上升、肺右行下降是肝与肺两脏的升降规律。其在生理状态下对立制约、互根互用，使得气机循环得以正常运行[6]。肝与肺其中一脏器出现明显损伤，则会出现气机运行失常的情况，也就是“肝气不升则肺气不降”。从输入性COVID-19患者诊疗中发现，患者伴有咳嗽、气紧、口干、口苦等症状，肺失宣降，肝气郁结，肝气升发失常，会在一定程度上加重肺气的肃降。
十二经络循行规律：肝、肺在五行相生相克及气机循环是相关的，从经络来看，其分别属于足厥阴肝经和手太阴肺经。在十二经络运行中，手太阴肺经为十二正经之首，为气血运行之始点[7]。通过对3例输入性COVID-19患者进行诊脉后发现，其脉象以肺脉、肝脉的病理表现为主，与五行规律、气机循环及十二经脉运行规律相符，同时在诊疗中发现COVID-19患者的肺肝损伤路径主要是“肺-淋巴结-肝-全身”，即先侵袭患者肺部，然后经过肺部淋巴、淋巴结、甲状腺等腺体传播，影响人体肝脏、胆囊，再经过血液传播至全身，与上述肝损伤机制相关。
中医药治疗输入性COVID-19
柴胡清瘟饮作为江西省COVID-19诊疗方案中普通型防治的推荐用药，由小柴胡汤、七味抗毒汤、桂枝厚朴杏子汤组成。COVID-19普通型属疾病发生发展中期，即疫邪阻肺，肺气郁而化热，使得热势上扬，进而津液逐渐耗伤，故高热、口渴等症状出现，在六经辨证中属阳明证，较多患者同时有心烦、胸满闷、发热时作时止、口干口苦的症状，其为半表半里之证，属少阳证。寒热往来，伴恶心、口干、口苦，小柴胡汤主治。研究显示，小柴胡汤具有抗炎、抗病毒、调节免疫作用，其抗炎机制能抑制白细胞介素-6、白细胞介素-10、TNF-α等炎症介质，同时其改善不可分型嗜血流感菌诱导的肺部炎症程度，恢复肺组织损伤，具有较好的治疗作用。肺炎链球菌感染模型动物实验研究发现，柴胡汤中柴胡、黄芩、法半夏在动物体内有较好的抗病毒、抗感染、解热作用，其能有效抑制COVID-19病毒中β-谷甾醇、豆甾醇和3'-羟基-4'-O-甲基葡萄糖苷的释放。
柴胡清瘟饮中加入板蓝根、蒲公英、银花、连翘、忍冬藤、大青叶、菊花为七味抗毒汤，属直接祛邪法。在现代药理研究中发现，忍冬藤含有木犀草素，具有抑制血小板聚集、增加血流量、抑制肉芽组织增生的作用，可用于治疗咳嗽、哮喘等呼吸道疾病。另外，柴胡清瘟饮方中配以少量桂枝温通心阳，合厚朴、杏仁降气止咳平喘，属桂枝厚朴杏仁汤，其为桂枝汤的加减方[8]。桂枝汤类方，主外解肌和营卫，主内化气调阴阳，汤中加入厚朴、杏仁，能补其敛降之力不足；其中厚朴对应于肺气的肃降之性，而杏仁色白、味苦，主入肺、大肠经，苦则降泄，肝气下降，同时兼有润肠通便之效[9]。符合笔者在COVID-19患者诊疗中得到的“从肝论治”的诊疗思路。从现代药理学中单味药、复方等多个角度对其研究，发现桂枝加厚朴杏子汤加味能够减少TNF-α、内皮素-1的分泌，可以减轻气道的炎性反应。
结论
柴胡清瘟饮(小柴胡汤+七味抗毒汤+桂枝厚朴杏子汤)以“从肝论治”理论为指导对COVID-19进行防治，具有较好的疗效，值得临床应用。
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