李治伟
辽宁省大连市庄河市中医医院骨外科，辽宁庄河 116400
[摘要] 目的 探讨退变性腰椎管狭窄症的手术治疗方式及其临床效果。 方法 选取2010年1月—2013年1月该院收治的退变性腰椎管狭窄症患者120例，随机分为对照组和研究组各60例，其中对照组采用经皮神经电刺激疗法、超短波疗法、中药离子导入疗法，研究组患者采用开放减压融合内固定术治疗，对比两组患者的术后并发症以及功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）。结果 研究组患者术中硬脊膜撕破3例，使用明胶海绵予以填塞，术后患者卧床1周未见脑脊液漏，且术中无定位错误，其余患者未出现神经损伤等并发症，术后无腰椎不稳以及感染等手术并发症。两组对照发现，研究组所有患者治病周期短，疼痛消失快，功能障碍改善明显，复发率低，明显优于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 开放减压融合内固定术治疗退变性腰椎管狭窄症具有手术创伤小、并发症少及症状消失快、功能障碍恢复周期短等优点，值得在临床上推广应用。
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关键词 退变性腰椎管狭窄症；手术治疗；减压术；椎体间融合；内固定术
[中图分类号] R681.57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０071-02
[作者简介] 李治伟(1969.12-)，男，辽宁庄河人，本科，副主任医师，主要从事骨外科临床诊疗工作。
退变性腰椎管狭窄症(DLSS)是因为患者的腰椎中央椎管、侧隐窝、神经根管或者椎间孔的退行性改变，而导致患者的骨性结构或者纤维结构形态同容积出现异常，单一或者多平面当中的一处或者多处管腔的内径出现狭窄，从而引发神经以及血管等组织的活动空间减少，患者出现腰骶部或者下肢疼痛的综合征，或伴有腰腿疼痛[1]，严重出现间歇性跛行等功能障碍。DLSS常见于60～70岁的老年人，并且女性多于男性，是老年人疼痛以及影响其生活质量的重要因素[2]。该院于2010年1月—2013年12月对DLSS患者予以开放减压融合内固定术治疗，效果理想，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的退变性腰椎管狭窄症患者120例，男57例，女63例，年龄48～74岁，平均年龄53岁。病程6个月~13年。其中腰痛75例，单侧下肢症状患者31例，双侧下肢症状患者40例，无下肢症状患者9例，马尾神经综合征患者5例。在影像学表现方面，所有病例摄腰椎正侧位以及侧位过伸过屈位的X线平片，表现出退行性变，其中腰椎不稳34例，严重骨质疏松18例； CT检查75例，MRI检查30例，经过上述检查之后确诊。所有患者随机分为对照组同研究组各60例，对照组患者平均年龄52岁，研究组平均年龄54岁，性别方面，对照组男27女33，研究组男33女27，病程方面对照组平均6年，研究组平均6年。其中对照组患者予以保守治疗，研究组患者予以开放减压融合内固定术治疗，对比两组患者的治病周期、症状消失时间、功能恢复程度及术后并发症和功能障碍指数。两组患者在年龄、性别以及病程等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组治疗方法 对照组患者予以保守治疗。物理治疗：经皮神经电刺激疗法、超短波疗法，中药离子导入疗法，1次/d。该研究入选的患者在2～8周内接受l0～40次治疗，大部分治疗20次[3]。通过消除受压迫神经根及周围组织的炎症、水肿，松解粘连、改善局部血液循环，达到减轻或消除症状的目的。合并急性腰椎间盘突出、神经根压迫症状明显者可行腰椎牵引治疗。佩带腰围：2～3周，最多不超过1个月。卧床休息：疼痛严重、步行耐力明显下降者卧床休息2～4周[4]。腰腹肌锻炼：腰椎前屈可使疼痛症状缓解者，进行以腹肌为主、腰背肌为辅的腰椎稳定性锻炼，以加强对腰椎的支撑，改善相应神经根压迫。根据患者的具体情况，练习直腿抬高、小范围仰卧起坐、五点支撑、燕飞等；每个动作以5～15次为1组，组间间隔1 min，每次练习2～3组，每日进行2～3次[5]。宜循序渐进、长期坚持。姿势及行为指导：保持良好坐姿，避免久坐及加重椎退行性变的不当行为方式[6]。
1.2.2 研究组手术方法 手术步骤和经过：患者俯卧位，于腰部取后正中纵行切口，以病变节段为中心，分别沿病椎向上、下延伸至病变间隙的上下各一节邻近椎体，显露椎体后侧结构，并在需植入椎弓根螺钉椎体上选好双侧椎弓根进钉点，依次透视定位，植入合适长度椎弓根螺钉，然后行椎板减压，将病变间隙上位椎体棘突、椎板下1/2及下位椎体棘突，椎板的上1/3切除，行全椎板减压，清除增生肥厚的黄韧带，切除下关节突内1/3，尽量保留关节突关节，扩大侧隐窝，将侧隐窝及椎间孔段对应神经根充分游离松解，完成椎间孔及侧隐窝的扩大，保护好硬膜及神经根，摘除病变间隙突出的间盘组织，并用利刀刮除椎体软骨终板，用椎体间融合器试模进行测试后，选取合适大小椎体间融合器（peek材料），先将椎体间隙前侧植入部分椎板减压切除并修剪好的骨粒并压实，然后将填满骨粒的椎体间融合器植入间盘切除后的病变椎间隙内，将病变间隙略加压，使椎体间融合稳定，安装两侧钉棒并用横连固定，透视见复位良好，内置物位置满意，固定可靠，腰椎生理曲度基本正常，庆大盐水，甲硝唑反复冲洗，稀碘冲洗。放置负压引流，逐层缝合。术后应用营养神经药，脱水消肿药及抗生素预防感染。对合并骨质疏松症加用密盖息鼻喷，持续3个月[8]。
1.3 诊断标准
随访时间1年。疗效评定使用美国脊柱外科学会腰椎功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)，从患者的腰腿痛、行走、生活自理以及举重物等10个方面来评估患者ODI的分数[8]。
1.4 统计方法
用SPSS10.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用t检验[9]。
2 结果
研究组患者术中硬脊膜撕破3例，使用明胶海绵予以填塞，术后患者卧床1周未见脑脊液漏，且术中无定位错误，其余患者未出现神经损伤等并发症，术后无腰椎不稳以及感染等手术并发症(t=0.56,P＜0.05)组对照发现，研究组所有患者治病周期短，疼痛消失快，功能障碍改善明显，复发率低，明显优于对照组。见表1。
3 讨论
3.1 DLSS病理学特征
DLSS是导致腰腿痛的多发疾病，是因为腰椎间盘突出、关节突关节增生内聚、黄韧带肥厚以及节段性不稳或者退变性滑脱等方面的椎管结构异常而引发的神经根或者马尾神经受损而引发的系列症状以及体征[10]。尤其是椎间盘突出是DLSS发病始动因素，也是症状加重的关键因素。根据狭窄部位能够分为神经根管狭窄以及中央管狭窄，从而压迫马尾神经以及相应神经根[11]。病理学解剖角度而言，腰椎管狭窄往往呈现出节段性，尤其是两个相邻椎骨连接不稳，有着运动以及稳定的功能，临床上最容易出现退变。
3．2 DLSS手术适应症
DLSS不会快速发展或者威胁生命，所以在严重症状出现前可以考虑保守治疗。对于顽固性的腰腿疼痛或者保守治疗无效的情况下，可以通过检查来确定腰椎管狭窄病因，同时采取手术治疗[12]。目前广泛认同的DLSS手术指征如下；重度神经压迫症状，伴有轻度的腰背痛；影响运动功能的下肢痛；进行性行走的距离受限；进行性的神经功能缺失；马尾神经出现症状；保守治疗无效[13]。影像学显示患者椎管结构的狭小或者较轻神经根压迫没有明显症状的都不属于手术指征。手术目的并非是治愈，同时也不是治疗腰背痛，而其目的是减轻腿痛、改善神经功能缺失以及间歇性跛行等压迫症状，从而恢复患者原有生活方式。
3.3 DLSS手术方式的选择
传统上全椎板切除术或者半椎板切除术是治疗DLSS主流的手术方法。不过因为脊柱后部结构对维持脊柱稳定性有着关键作用，全椎板切除术对患者脊柱后部结构破坏容易导致患者出现医源性的腰椎不稳[14]。在不使用内固定条件下，DLSS患者行全椎板切除术之后的腰椎出现滑脱发生率约为20％，更有研究发现全椎板切除术会引发患者的腰椎不稳，且椎板切除瘢痕以及形成异常骨痂可能会压迫硬膜囊而导致术后的症状恶化。埋想的DLSS手术需要具备以下条件；神经根的减压彻底并且损伤小，保持或者重建腰椎稳定性。通过该研究发现，研究组患者术中硬脊膜撕破3例，使用明胶海绵予以填塞，术后患者卧床1周未见脑脊液漏，且术中无定位错误，其余患者未出现神经损伤等并发症，术后无腰椎不稳以及感染等手术并发症，开放减压融合内固定术治疗能兼顾减压以及稳定程度，减压的过程中兼顾到患者腰椎的稳定性，同时在维持稳定性并保留患者后部结构的条件下减压彻底，而不是通过牺牲减压彻底性来实现减轻症状的目的，所以当减压破坏患者腰椎稳定性的时候需要考虑使用融合内固定。通过该研究能够证实，同传统手术研究相比较，DLSS行内固定的主要优点有以下几点：增强患者的脊柱稳定性并提高融合率；纠正患者腰椎退变后畸形，并维持患者椎管的容量以及形态，同时保护其神经组织，缩短患者术后的康复时间。手术麻醉消退后即可指导患者进行股四头肌等长收缩活动、踝关节主动活动及膝关节被动屈伸活动；术后3 d开始指导进行下肢直腿抬高活动，注意循序渐进，不可活动过度引起疲劳和切口疼痛。
总之，目前在临床上对退变性腰椎管狭窄的症状、疾病发展以及解剖结构均有一定程度认识，随着手术技术的进步，退变性腰椎管狭窄症患者在保守治疗无效的情况下，完全可以考虑接受外科手术治疗。只要术前慎重考虑手术指征以及手术方法，周密制定术前计划，完善各项术前检查，调理好各种基础疾病，选择最适合患者的手术方式，降低手术并发症并提高疗效，其临床效果是相当满意的。
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（收稿日期：2014-11-28）