摘 要：烧伤所引起的瘢痕性脱发严重影响患者的生活质量。毛发移植技术的发展为这类患者提供了新的选择。然而，其修复需要解决受区瘢痕移植条件差的问题，同时需采用合适的移植方式及治疗策略。现就毛发移植治疗头皮以及颜面部烧伤后脱发这一问题对相关文献进行整理归纳，并对相关领域的未来发展进行展望。
关键词：瘢痕性脱发 毛发移植 毛发脱失 烧伤 毛囊单位移植术 毛囊单位提取术
头皮及颜面部烧伤是引起继发性瘢痕性脱发（secondary scarring/cicatricial alopecia）的常见原因[1]。随着社会经济的不断发展，烧伤患者在度过急性期后对于外观的需求不断提高，尤其是头皮及颜面部的外观。与此同时，自1923年日本学者MSasagawa开始进行毛发移植起，毛发移植技术不断发展，现已较大规模开展，这给烧伤性脱发的治疗带来更多选择。目前较少有文献对毛发移植技术应用于烧伤后脱发治疗进行总结归纳，现就近年来此类治疗相关的报道及研究作一综述。
1 毛发移植治疗的可行性
当烧伤区域超过发际线进入头皮区域即为头皮烧伤，头皮烧伤后形成的瘢痕组织除形成增生性瘢痕、瘢痕疙瘩外，经过治疗后均可转归为稳定的瘢痕组织。毛发移植技术有诸多优点，如创伤小、风险小等；但烧伤后形成的稳定瘢痕组织存在血运差、组织僵硬、厚度不足等问题，故相较于正常皮肤，瘢痕区域进行毛发移植存在诸多不利因素。然而有学者通过研究发现，提取的毛囊单位因为体积小且代谢水平较低，移植至稳定的瘢痕区域后可以正常成活生长，且毛发移植后受区瘢痕外观及质地有所改善[2]，但应当避免植发密度过高。关于烧伤后待移植区域瘢痕的处置，蒋文杰等[3]曾提出一种治疗策略：浅表的创伤瘢痕于6个月后进入稳定状态，即可进行毛发移植；增生性瘢痕无法进行毛发移植，需切除后行皮瓣转移或皮片移植后6个月，方可进行毛发移植；萎缩性瘢痕若下方有一定厚度的疏松皮下组织则可以进行毛发移植，若皮下组织菲薄甚至皮肤与骨骼粘连，则应在皮瓣转移或皮片移植后进行毛发移植。然而，目前关于在皮下组织严重不足的瘢痕区域进行毛发移植的研究有新的进展，即颗粒脂肪移植成为新的解决方法。有学者[4-5]通过临床研究发现，经过脂肪移植后所有受试者不仅受区组织厚度明显增加，血供明显改善，局部组织的柔韧性也得到较好改善，联合应用非剥脱性点阵激光，平均毛发成活率可以达到85%;Akdag等[6]也证实，脂肪移植有利于移植毛囊在稳定瘢痕区域成活，经过随访发现脂肪移植联合毛囊单位提取技术（follicular unit extraction,FUE）的术后效果优于单纯采用FUE治疗。
2 头皮烧伤后的毛发移植
2.1 治疗前评估
并非所有烧伤脱发患者均适合毛发移植，烧伤后的稳定瘢痕或其他修复手术后遗留的稳定瘢痕可以进行毛发移植术，其外观苍白、平坦且柔软。能够接受局部染色、半永久性文身及佩戴假发等非手术治疗以及存在毛发供区不足、头皮炎性病变的患者并不适合此治疗。治疗前对瘢痕组织进行分类并判断可否进行毛发移植非常重要。评估头皮瘢痕组织的情况可以分为纵向（组织厚度及成分）和横向（瘢痕面积以及烧伤区域）两个方面。
纵向评估可以由有经验的整形外科医师通过瘢痕弹性以及活动度进行初步判断。上提瘢痕以及瘢痕周围正常组织，瘢痕组织上提高度大于周围正常组织上提高度的1/2时，可以认为弹性良好[7];Blome-Eberwein等[8]提出，可以通过高频超声检查准确得知瘢痕处皮肤及皮下组织成分和相应厚度。
横向评估方面以往存在一些分级标准，Madura等[9]提出，根据脱发区域的大小以及是否连贯将其分为I～IV型，目前仍被广泛认可；Jeong等[7]将头皮烧伤面积以50 cm2和100 cm2为界限划分为3个等级。目前，头皮烧伤区域和面积的评估无统一标准，但总体来说，小面积的瘢痕性脱发及需要精细设计的瘢痕脱发区域是毛发移植的主要适应证[10]。
2.2 治疗方法
毛发移植可以单独应用也可以与其他方法联合应用。Jeong等[7]通过大量临床试验得出结论，对于面积<100 cm2、组织弹性及松弛程度较好的瘢痕区域，包括烧伤后的稳定瘢痕区域，是单纯应用毛发移植修复的最佳适应证；因移植的毛发具有更加自然地外观和生长方向，故在前额发际线、双侧鬓角及耳后发际区域的烧伤后脱发重建应首选毛发移植[11]。
目前主要的毛发移植技术是FUE与毛囊单位移植技术（follicolar unit transplantation,FUT），两种方法各有其优缺点。虽然FUT能获得较大量的毛囊单位，但术后较疼痛，患者难以忍受，再者烧伤后头皮张力较大，故FUT的使用受到限制。FUE会在供区遗留圆形小瘢痕，较隐蔽，且可以采集人体其他部位毛发进行移植，因此更加易于接受。但另一方面，FUT法的优势在于可以通过更加精细的操作获得毛囊单位，保护毛囊结构，利于毛囊移植到瘢痕部位的成活；但随着FUE技术的发展及术者经验的提升，FUT技术的优势有所弱化，故近期大部分国内外瘢痕区域毛发移植文献推荐FUE法作为获取毛囊单位的主要方法[1-2,10]。S Jung等（2013年）认为，单纯应用毛发移植处理烧伤性脱发时，可以一期使用FUT获取大量的毛囊单位进行基础填补，二期再采用FUE选择性提取少量毛囊单位对植发区域边际进行精细修饰；Park等[12]认为，计划移植量低于600毛囊单位时，可以使用无削发非切开式植发（non-shaven FUE,NS-FUE）技术，可以快速达到修饰作用，其对受区的血供要求没有提高，但对于术者的技术要求更高。除了上述经典移植方法外，Gho和Neumann[13-15]提出了部分纵向毛囊单位提取技术（partial longitudinal follicle unit transplantation,PL-FUT），他们认为，从毛囊单位纵向获取一部分后，残留的部分外根鞘可以再生毛发，故利用0.6 mm的钝针在供区仅提取部分的毛囊单位，剩余部分毛囊留在供区，并利用这种手术方法进行了一系列临床研究，其中包含在烧伤瘢痕区域使用PL-FUT法进行移植，治疗均取得良好效果，即完成毛囊“由一生二”的同时，供区未遗留明显瘢痕，患者围术期无明显痛感；虽然PL-FUT技术存在争议，且有关手术均主要由Gho和Neumann团队开展，但其理想的手术效果值得我们进一步研究。
除了单纯应用，毛发移植还可以联合应用其他方法对烧伤后头皮脱发进行修饰。烧伤瘢痕区域>20%或病变宽度>5 cm时，应优先考虑使用头皮扩张技术进行治疗[16-17];Tang等[18]在修复瘢痕面积>100 cm2或≥头皮面积50%的烧伤性脱发患者时，使用分步修复策略，即先根据血管走向以及毛发生长方向埋置皮肤扩张器，完成扩张后切除原瘢痕并进行带有毛发的头皮皮瓣局部转移，最后用FUE或FUT技术在手术形成的线性瘢痕区域及发际线处进行最终修饰，随访结果显示，修复效果良好；同理，在其他植皮以及皮瓣转移术后，若遗留明显瘢痕，都可以应用毛发移植于术后瘢痕区域进行修饰。另外，A Seyhan等（2000年）发现，可以在缝合伤口时，于缝线处一期间断植入毛囊单位，毛囊可以成活，且伤口愈合后毛发可以掩盖带状瘢痕。
关于移植密度，武斌等[19]认为，烧伤瘢痕区域的移植密度应为25～29毛囊单位/cm2可同时兼顾移植物成活以及外观；Barr和Barrera[2]认为，移植密度应为20～30毛囊单位/cm2，小面积的瘢痕因为周围区域血供正常可适当增加密度，而大面积的需适当降低密度。烧伤性瘢痕区域的毛发移植常需要多次移植手术才能达到理想密度，Farjo等[10]认为需要间隔18个月才能完整评估上一次手术的效果。故应当告知患者烧伤性瘢痕由于血供较差等特点，需要二期甚至三期植发逐步提高毛发密度，以达到理想效果；当然在瘢痕区域血供等条件良好时，也可以进行一期植发就可取得获得良好效果。
3 颜面部烧伤后的毛发移植
睫毛、眉毛以及男性胡须经常在颜面部烧伤后发生缺失，且严重影响患者生活。后两者均可以通过医疗文身、假体以及传统方法如带毛发皮瓣及头皮移植来进行修复；但毛发移植在重建眉毛、胡须区域有着独特优势，不但可以单独应用，还可以掩盖前期修复手术的瘢痕。而睫毛的完全脱失目前只能通过毛发移植技术进行修复。由于FUE技术进步及所需毛发数量少，面部烧伤瘢痕的毛发移植多采用FUE技术。
毛发移植是胡须再造的首选方式。供体以胡须为最佳，胡须不够时也可选择“优势供区”的头发[10];Civa等[20]认为，含有1根毛发的毛囊单位移植到胡须区域边缘，2根毛发的毛囊在胡须区域中间增加密度；Bared[21]认为，头发较细的患者也可以选择3根毛发的毛囊增加中间区域密度；移植时种植深度需能够使毛囊完全进入皮下组织，移植密度以25～35毛囊单位/cm2为宜。另外，有研究者[21]发现，亚洲人种进行胡须毛发移植出现隆起等并发症的可能性更大，故胡须区域烧伤后毛发移植对术者的操作技术要求更高。
眉毛对于情感表达至关重要，除精细的毛发移植外，其他方法重建的眉毛区域缺乏立体感，现正逐渐被毛发移植所替代。目前认为，可靠的移植物是含有单根毛发的头皮毛囊单位，故男性患者移植前需考虑各种原因导致的脱发问题，慎重选择毛发供区。薛萍等[22]发现，改进现有移植物排列方式，如在眉毛上缘增加1、2排朝向外下的毛发，可使患者满意度更高。Jiang等[23]提出，创伤后眉部瘢痕区域进行毛发移植可采用30毛囊单位/cm2密度进行移植，术后经过长期随访均取得良好效果。
应用毛发移植修复烧伤后睫毛脱失有较大难度，后续毛发生长弯曲的方向常难以控制[2]。MGandelman(2005年）曾提出“顺向移植法”模拟正常睫毛走向进行移植，以减少移植后倒睫的发生；2021年，Tang等[24]提出，在睁眼及闭眼时，睫毛走向不同，故术中设计毛囊在冠状面朝向时需将其考虑在内，同时他们认为，供体最好选择耳后、后颈部或前额部毛囊，因为这些部位分布较多更细的单根毛发毛囊。
4 其他相关研究进展
瘢痕区域进行毛发移植的主要不利因素是血供差，而富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）是自体全血经过离心后获得的含有大量血小板的浓缩血浆，其含有的多种细胞因子等成分不仅可以改善瘢痕本身质地，还可以促进毛囊局部血管生成，改善缺血状态，有助于加快毛囊休止期到生长期的转换[25]；同时有研究发现，在缺氧环境PRP中的生长因子可以降低局部活性氧水平，促进抗氧化反应元件的表达，并促进抗凋亡蛋白Bcl-2等的激活[26]；近年来已有临床试验研究证实，围手术期稳定瘢痕区域注射PRP对毛囊成活有促进作用[27]。此外，激光治疗通过光热作用起到改善瘢痕质地、增加区域血供等多种作用，可以改善烧伤后待移植区条件[4],OS Kwon等（2007年）经临床实践证实，激光治疗后进行毛发移植可以提高成活率。
毛发移植除了可以修饰瘢痕外，还有其他用途。毛囊干细胞一直以来是干细胞领域的研究热点，其可以促进烧伤创面的再上皮化，HA Navsaria等（2004年）曾使用组织工程真皮再生模板覆盖1例3度烧伤患者的头皮创面，在其上进行毛囊移植，最终患者烧伤创面被近似正常的皮肤覆盖，且毛发正常生长；但目前尚无应用毛发移植技术治疗大面积烧伤创面的临床研究，而关于利用毛囊移植治疗慢性创面的研究展现出良好效果[28]；另外，Barr和Barrera[2]观察到，毛发移植到瘢痕区域后，瘢痕的质地、厚度和柔韧性等均有所改善。故在烧伤后，毛发移植技术不仅是修饰外观的良好选择，更有促进创面愈合的巨大潜力。
5 小结与展望
毛发移植技术是一种良好的头皮及颜面部烧伤后修复方法，不仅可以移植到烧伤瘢痕区域发挥掩饰作用，同时也可与其他修复手术配合，遮盖手术后遗留的瘢痕；术前评估供受区非常重要，受区瘢痕需成熟稳定，且有一定的皮下组织厚度供营养移植毛囊；目前已有脂肪移植、激光治疗等方法改善瘢痕组织质量为移植创造条件；FUT及FUE的改良技术不断出现，但他们的有效性需进一步验证。未来，随着对于毛囊干细胞相关研究的不断深入，应用毛囊单位移植来促进烧伤创面愈合将成为探索方向；同时细胞因子及干细胞产物的应用也成为临床提高毛发移植成活率的新选择。
[1] POLINER A D, TOSTI A. Hair regrowth in cicatricial alopecia:A literature review[J]. J Dermatol, 2021,48(8):1113-1128.
[2] BARR L, BARRERA A. Use of hair grafting in scar camouflage[J].Facial Plast Surg Clin North Am, 2011,19(3):559-568.
[3]蒋文杰,成倩秋,王博,等.毛发移植修复外伤后眉缺损的临床观察[J].中国美容整形外科杂志, 2015,26(1):45-47.
[4] FISHER J. Commentary on:Hair transplantation in burn scar alopecia after combined non-ablative fractional laser and microfat graft treatment[J]. Aesthet Surg J, 2021,41(11):NP1391-NP1393.
[5] EROL O O, AGAOGLU G, JAWAD M A. Combined non-ablative laser and microfat grafting for burn scar treatment[J]. Aesthet Surg J, 2019,39(4):NP55-NP67.
[6] AKDAG O, EVIN N, KARAMESE M, et al. Camouflaging cleft lip scar using follicular unit extraction hair transplantation combined with autologous fat grafting[J]. Plast Reconstr Surg, 2018,141(1):148-151.
[7] JEONG S H, KOO S H, HAN S K, et al. An algorithmic approach for reconstruction of burn alopecia[J]. Ann Plast Surg, 2010,65(3):330-337.
[8] BLOME-EBERWEIN S A, ROARABAUGH C, GOGAL C. Assessment of hair density and sub-epidermal tissue thickness in burn scars using high-definition ultrasound imaging[J]. J Burn Care Res, 2020,41(2):421-426.
[9] MADURA C, VINAY N, KUSUMA M R, et al. The assessment of hair transplantation outcomes in cicatricial alopecia[J]. Int J Trichology, 2020,12(4):164-167.
[10] FARJO B, FARJO N, WILLIAMS G. Hair transplantation in burn scar alopecia[J]. Scars Burn Heal, 2015,1:2059513115607764.
[11] YOO H, MOH J, PARK J U. Treatment of postsurgical scalp scar deformity using follicular unit hair transplantation[J]. Biomed Res Int, 2019,2019:3423657.
[12] PARK J H, YOU S H, NA R K, et al. Long hair follicular unit excision:Personal experience[J]. Int J Dermatol, 2021,60(10):1288-1295.
[13] GHO C G, NEUMANN H A. Advances in hair transplantation:Longitudinal partial follicular unit transplantation[J]. Curr Probl Dermatol, 2015,47:150-157.
[14] GHO C G, NEUMANN H A. Improved hair restoration method for burns[J]. Burns, 2011,37(3):427-433.
[15] GHO C G, NEUMANN H A. Donor hair follicle preservation by partial follicular unit extraction. A method to optimize hair transplantation[J]. J Dermatolog Treat, 2010,21(6):337-349.
[16]陈锋,蒋文杰,刘君,等.毛发移植修复中老年人大面积瘢痕性秃发[J].中国美容整形外科杂志, 2016,27(3):139-140.
[17]王勇,李兴东,马文熙.头皮扩张术结合毛发移植术治疗大面积瘢痕性秃发[J].中国美容医学, 2020,29(9):64-66.
[18] TANG S, WU X, SUN Z, et al. Staged reconstructive treatment for extensive irregular cicatricial alopecia after burn[J]. Medicine(Baltimore), 2018,97(52):e13522.
[19]武斌,张宏峰,高东东,等.高密度毛发移植术在瘢痕性脱发修复中的应用[J].海南医学, 2017,28(24):4018-4020.
[20] CIVA E, AKSOY B, AKSOY H M, et al. Follicular unit extraction as a valuable method for the restoration of beard:Retrospective case series study[J]. J Cosmet Dermatol, 2020,19(8):2049-2056.
[21] BARED A. Beard hair transplantation[J]. Facial Plast Surg Clin North Am, 2020,28(2):237-241.
[22]薛萍,宋保强,樊星,等.精细毛囊单位提取移植术修复瘢痕性眉缺损的临床效果[J].中华烧伤杂志, 2021,37(7):661-665.
[23] JIANG W, WANG M, WANG B. Clinical outcomes and technical tips for eyebrow restoration using single-follicular-unit hair transplantation:A case series review[J]. J Cosmet Dermatol, 2020,19(8):2057-2060.
[24] TANG S, WU X, LIU P, et al. Modified single-air follicular unit grafting to esthetically restore eyelashes in Asians[J]. J Cosmet Dermatol, 2021 May 18.
[25] DINA Y, AGUH C. Use of platelet-rich plasma in cicatricial alopecia[J]. Dermatol Surg, 2019,45(7):979-981.
[26] NAVARRO R M, PINO A, MARTINEZ-ANDRES A, et al. The effect of plasma rich in growth factors combined with follicular unit extraction surgery for the treatment of hair loss:A pilot study[J]. J Cosmet Dermatol, 2018,17(5):862-873.
[27] BOLANCA Z, GOREN A, GETALDIC-SVARC B, et al.Platelet-rich plasma as a novel treatment for lichen planopillaris[J].Dermatol Ther, 2016,29(4):233-235.
[28] YANG Z, LIU J, ZHU N, et al. Comparison between hair follicles and split-thickness skin grafts in cutaneous wound repair[J]. Int J Clin Exp Med, 2015,8(9):15822-15827.