孙爱华1 满玉清2
1.山东省阳信县人民医院，山东阳信 251800；2.滨州医学院附属医院，山东滨州 256603
[摘要] 目的 了解某院清洁手术围手术期抗菌药物的应用情况。方法 采用回顾性分析方法，对2013年6月—2014年6月的196例清洁手术（分别为甲状腺肿手术、乳腺手术、腹股沟疝修复术）病历资料进行统计分析。结果 清洁手术抗菌药物预防使用率18.9%，其中甲状腺肿手术预防使用率16%，乳腺肿手术预防使用率18%，腹股沟斜疝修补术预防使用率21%。品种选择不合理占32%，预防用药无适应证占26%，给药时机不合理占12%，用药时间过长占14%，联合用药占10%，用法用量不合理占6%。结论 清洁手术预防应用抗菌药物存在不合理现象，应该加强管理，建立长效机制，促进合理用药。
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关键词 ] 清洁手术；围手术期；抗菌药物；合理应用
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0064-03
Analysis of the ues of antibiotics in perioperative period of clean operation
SUN Aihua1 MAN Yuqing2
1.The People’s Hospital of Yangxin County of Shandong Province，Yangxin 251800，China；2.Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Shandong Province，Binzhou 256603,China
[Abstract] Objective Analysis of clean incision antimicrobials used during perioperative period in a hospital. Methods By means of retrospective survey, drug use of 196 medical records of clean incision (goiter surgery, breast surgery, the groin hernia repair)were investigated and analyzed. Results The patients who used prophylactic antibiotics accounting for 18.9%. 16% preventive use of goiter surgery, breast surgery to prevent swollen utilization rate 18%，inguinal oblique hernia repair prevention utilization rate is 21%. 32% species selection is not reasonable, prophylaxis no indications 26%, delivery time 12%, unreasonable drug use time is too long, 14% 10% combination, unreasonable usage and dosage 6%.Conclusion Some unreasonable phenomena exist in the antimicrobials used during perioperative period, and we should strengthen the management and establish a long-term mechanism to promote the rational use of drugs.
[Key words] Clean incision; Perioperative period; Antibiotics; Rational drug use
[作者简介] 孙爱华（1965-），女，山东阳信人，本科，副主任药师，执业药师，研究方向：临床药学。
围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。结节性甲状腺肿手术、乳腺手术、腹股沟疝修复术为临床常见的清洁手术，其手术野为人体无菌部位。在局部无炎症、无损伤、无污染的情况下，这3种手术围手术期通常不需要使用抗菌药物。在外科手术中，合理预防性使用抗菌药物不仅可以降低患者感染的发生率、延缓细菌耐药[1]、减少不良反应发生率，同时还能够减少患者的经济负担。
卫生部出台了一系列的法律法规：在2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》；2008年发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发【2008】48号文件）；2009年发布了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号文件）；2011年开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动[2]。抗菌药物的应用逐步规范。然而在临床工作中，清洁手术使用抗菌药物很普遍，不合理用药现象很严重[3]。为此，该文对某院2013年6月—2014年6月196例清洁手术患者的归档病例进行回顾性调查，分析其预防应用抗菌药物的合理性，以期为临床用药提供参考。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
抽查2013年6月—2014年6月清洁手术患者出院病历，查看其用药资料。
1.2 方法
抽查3种清洁手术病历共196例，分析抗菌药物使用率、品种选择、用药时机和疗程、是否联合用药等情况。计数数据用百分数表示，采用spss16.0统计软件进行分析。
2 结果
2.1预防应用抗菌药物情况
统计全院全年甲状腺、乳腺、腹股沟斜疝手术共196例，总的抗菌药物使用比例18.9%。其中甲状腺肿物切除术36例，预防应用抗菌药物比例为16%；乳腺肿物切除术62例，预防应用抗菌药物比例为18%；腹股沟斜疝修复术98例，预防应用抗菌药物比例为21%。结果见表1。
2.2预防应用抗菌药物品种选择情况
见表2、3。
2.3 预防应用抗菌药物的时机及疗程情况
给药时机不合理的占12%，术后用药时间过长的占14%。
2.4 预防性联合用药
无联合用药指征占4.6%，随意联合用药增加细菌耐药性。
3 讨论
3.1 预防应用抗菌药物指征
手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，才能作为清洁切口。2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。清洁手术通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况使用：①手术范围大、时间长；②手术涉及重要脏器；③异物植入手术；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。如病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄），可相应的预防性使用抗菌药物[4]。
3.2 预防应用抗菌药物品种选择及用量
选择品种的原则视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染的菌种[5]。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种，应选择杀菌剂。头孢菌素列为首选，能覆盖大多数手术中常见细菌，相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉。
青霉素一般不用于手术预防用药：①可能导致严重的过敏性休克；②半衰期较短（0.5 h），如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短；③抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌。氨基糖苷类一般不用于手术预防用药：氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。喹诺酮类一般不用于手术预防应用。卫生部办公厅[2009]38号文件规定：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药，但临床仍有选择喹诺酮类的情况，需要引起重视[6]。
给药剂量，抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正或体质指数的情况足量使用；不能使用严重感染的剂量；Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1～2 g、头孢拉定 1～2 g、头孢呋辛 1.5 g、头孢曲松 1～2 g、甲硝唑 0.5 g。
3.3 预防应用抗菌药物给药时机及疗程
预防用药时机应在手术开始前0.5～2 h，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。应用方法，头孢类应最多溶于100 mL0.9%氯化钠注射液，在手术前30 min快速滴注给药。目的是使手术切口暴露时，局部组织已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。常用β-内酰胺类抗菌药物半衰期为1～2 h（如头孢唑啉：t1/2约1.5 h）, 若手术超过3 h或失血量＞1 500 mL，应给第2个剂量；使用半衰期长的抗菌药物（如头孢曲松）则无须补充给药。
持续时间，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24 h。手术时间较短的（<2 h）清洁手术，术前一次用药即可。
术后用药时间＞24 h占14%，用药疗程过长是因为部分医生担心短程用药一旦感染会引起医疗纠纷。技术方面如备皮过早、消毒不彻底、器械辅料消毒不严等都会造成术后感染，使医生不敢停药[7]。不规范用药主要是因为对抗菌药物应用疗程与感染的关系缺乏正确认知，对手术过程及术后护理的消毒技术和无菌操作存在顾虑[8]。
综上所述，通过抗菌药物专项整治活动，清洁手术围手术期抗菌药物预防使用率显著降低，但是存在药品品种选择不适当，预防用药时机不当及术后用药时间过长等问题[9]。临床科室没有按照38号文件，规范手术的预防用药，医师用药具有很大的随意性和盲目性。国家卫计委《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》[10]，要求建立抗菌药物临床应用管理长效机制，达到持续改进的目的。医院应继续加强监督管理，医师、药师、护师、院感人员多部门协作，提高医院整体医疗质量水平，如改善手术室环境加强无菌操作，提高医师手术技术水平，提高护理质量，控制院内感染，只有这样才能提高抗菌药物合理应用水平，保证患者用药。
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[10] 国家卫计委.关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知.国卫办医函【2014】300号，2014-04-14.
（收稿日期：2014-09-25）