郭 鑫
青海省西宁市湟源县人民医院创伤骨科，青海西宁 812100
[摘要] 目的 对比两种方法治疗老年股骨转子部骨折的临床疗效。方法 87例股骨转子部骨折患者随机分为对照组[n=43例]和观察组[n=44例]，观察组患者采用股骨头近端锁定解剖钢板内固定，对照组患者采用动力髋螺钉内固定手术治疗，比较两组手术一般情况、术后Harris髋关节评分及术后相关并发症的发生情况。结果 观察组术中出血量、手术时间均小于对照组(P<0.01)；观察组患者手术治疗1年后的Harris髋关节功能评分的优良率、术后并发症发生率显著优于对照组(P<0.05)。结论 解剖钢板手术操作更加简单、快捷，创伤性小，术后髋关节功能恢复好，术后并发症少，效果理想。
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关键词 ] 解剖钢板；动力髋螺钉；股骨转子部骨折；内固定术；髋关节功能
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0158-02
[作者简介] 郭鑫(1975-），男，汉族，青海，本科，主治医生，研究方向：创伤骨科。
股骨转子部骨折是一种常见的骨折类型，约占髋部骨折的50%，老年患者因其容易出现骨质疏松成为了本病的好发人群。股骨转子部骨折采用保守治疗的方式复位效果并不理想，血栓、压疮等并发症较多且易导致死亡。本研究选取130例股骨转子部骨折患者，分别采用两种不同手术治疗，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月—2013年12月期间，我院骨外科病房收治的股骨转子部骨折患者87例。其中右侧肢体骨折46例，左侧肢体骨折41例。按照Tronzo-Evans分型对患者的骨折类型进行分类，包括Ⅰ型21例，Ⅱ型20例，Ⅲ型28例，Ⅳ型11例，Ⅴ型7例。采用随机数字表法将其分为观察组(n=44)及对照组(n=43)。观察组44例，男28例，女16例；年龄65～88岁，平均(72.2±3.9)岁。对照组43例，男26例，女17例；年龄25～87岁，平均(72.6±3.5)岁。对比组间一般资料无统计学差异(P＞0.05)。
1.2手术方法
1.2.1术前准备全部87例患者入院后，根据患者的骨折类型及严重程度，给予肢体皮牵引术或胫骨结节骨牵引术。嘱患者仰卧位平躺于气垫床上，防止褥疮的发生，同时患侧下肢呈20~30°外展状态，持续4~6 d。预防性给予患者抗生素，术前积极完善心电图、肺功能等各项常规检查，根据术前评估结果并结合患者自身病情决定是否进行手术、手术类型以及手术时间。
1.2.2手术实施嘱患者仰卧于手术床上，臀部抬高15~20°，给予连续硬膜外麻醉或气管插管下全身麻醉后，足牵引器牵引固定于恰当的位置，给予手法复位后通过C型X射线机的透视下确认复位位置恰当。行一切口并延长至股骨大转子后外侧和大转子基底部下侧6~7 cm，显露患者的骨折部位和股骨大转子部位。清除淤血，清理骨折创面并通过切口对移位的骨块进行复位，尤其注意对小转子内侧、内后侧的游离骨组织进行解剖复位，并用拉力螺钉固定；对于股骨干部位的骨折，复位后采用钢丝固定；对于骨组织缺损严重的患者，取自体髂骨的骨松质进行植骨。
将观察组患者的股骨头近端锁定解剖钢板的头部覆盖股骨大转子部，并使钢板夹住大转子部的钢板头部，使股骨头的颈前倾角保持在12~14°，颈干角保持在130~135°。使用3枚克氏针将钢板沿股骨头的方向暂时固定，确认克氏针的位置正确，针尖在关节下2 cm左右且没有超出股骨头后，用3枚松质骨螺钉固定，深度约为股骨头下1~1.5 cm。再次透视确认位置正确后，用皮质骨螺钉固定骨折远端部位。
在对照组患者股骨大转子部位下方2~3 cm处定位后，钻一小孔，打入导针，确保导针位于股骨颈部中间，颈干角保持在130~135°，并使用X射线机透视确认。随后测量导针长度，通过股骨颈部的隧道拧入1枚加压螺钉，螺钉的头部距离股骨头的软骨约1 cm左右，尾部到达股骨外侧皮质。透视下确认后取1个长度、尺寸适宜的套筒钢板，将其紧密的置于股骨外侧，并于骨折端加压，取长度适宜的皮质骨螺钉钻入，固定套筒钢板。
两组患者内固定结束后均反复冲洗创口，放置引流袋，逐层缝合切口。
1.2.3术后处理术后常规给予抗感染、止疼、镇静以及防治骨质疏松的药物。全部患者均穿“丁”字防旋鞋2~3周，外展位固定，引流管可于术后48~72 h后解除。患者术后3~4 d可坐起；1周后患者可尝试被动活动(CPM)髋关节、膝关节；术后2~4周可尝试扶双拐缓慢行走；8~12周后拍片复查，恢复良好者可尝试负重行走；3~6个月拍片复查，骨折完全愈合且无并发症的患者可以尝试独立行走。
1.3评价指标
①手术一般情况；②Harris髋关节评分法：包括髋关节疼痛程度、功能恢复、活动范围以及有无畸形4个方面(优：≥90分；良：89~80分；可：79~70分；差：＜70分)；③术后相关并发症[1]。
1.4统计学方法
用spss 15.0软件分析结果。计量资料：均数±标准差，t 检验；计数资料：χ2检验。当P<0.05时，有统计学意义。
2结果
2.1两组手术一般情况
观察组患者的术中出血量、手术时间均明显小于对照组患者(P<0.01)。两组患者伤口引流量、住院时间、骨折愈合时间无明显差异(P>0.05)，见表1。
2.2两组患者手术后Harris髋关节功能评分比较
观察组患者1年后的Harris髋关节功能评分优良率明显优于对照组(P<0.01)，见表2。
2.3两组术后并发症发生情况
观察组并发症发生率(4.66%)明显低于对照组(23.26%)(P<0.05)，见表3。
3讨论
动力髋螺钉(DHS)又叫Richard钉，其设计符合股骨的生理学特点，是治疗股骨转子部骨折的常用内固定器材，同时具有静力性、动力性加压2种功能，固定骨折部位牢靠；它的颈干角稳定在130~135°，能够有效减少术后髋外翻的发生，常应用于复杂的骨折手术；但其适应症的范围小于解剖钢板，对于反转子间骨折(尤其是Evans V型)以及骨质疏松的骨折患者要慎用[2]。
解剖钢板是最近备受临床医生青睐的一种类似于内固定支架作用的器材，适用范围广泛，以股骨近端的生理学构造为基础，精密设计，不再需要额外的塑性，钢板的型号可根据骨折部位大小选择，可以保证骨折部位的解剖学复位[2]。解剖钢板上方由3个松质骨锁定螺钉固定，其颈干角大小符合正常生理结构，稳定的颈干角可以防止髋外翻的发生，观察组没有出现髋内翻例情况；同时也将解剖钢板变成了一个牢固、稳定的整体，防止骨折近端移位、旋转，因而相对于DHS疗法，解剖钢板治疗后对骨折固定更牢固，术后出现内固定松动、断裂、骨折延迟愈合等情况明显要低于对照组(P<0.05)。解剖钢板还可以保证股骨头的血流供应，与动力髋螺钉相比，3个松质骨锁定螺钉对股骨的破坏更小，从而降低股骨头坏死的发生率。总的来说，由于解剖钢板依据股骨近端的生理学结构而设计，保证骨折处的解剖学复位，固定更牢固，因此采用解剖钢板内固定术，患者术后的髋关节功能恢复情况好、更安全。周曼瑜等[3]采取解剖钢板治疗时发现，患者的优良率达到了92.59%，且没有出现断钉、脱钉、关节僵硬、断板等各种并发症；陈建堂[4]采取解剖钢板治疗时，发现患者的髋关节功能评分达到了（96.85±1.58）分，而并发症仅仅出现1例，这些结果明显优于DHS组的髋关节功能评分(90.21±2.04)分、并发症(7例)。本文的研究结果与周曼瑜[3]、陈建堂[4]的研究结果相一致，表明解剖钢板的疗效确切，有效治疗老年性股骨转子部骨折。
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参考文献]
[1]胡家美，段宜强，刘日光.解剖钢板与动力髋螺钉置入治疗转子部骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(30)：5875-5878.
[2]孙海波，章德本，张振华，等. 解剖锁定钢板在老年股骨转子部骨折治疗中应用的价值[J].医学信息，2014，(12)：454-455.
[3]周曼瑜，周荣博，周浩,等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折临床观察[J].中国社区医师(医学专业），2012，14(14)：174.
[4]陈建堂.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折临床观察[J].中国农村卫生，2012(z2)：170-171.
（收稿日期：2014-08-27）