摘 要：目的 探讨克氏针皮肤牵张闭合器治疗肢体软组织缺损的临床疗效。方法 采用克氏针皮肤牵张闭合器治疗12例软组织缺损患者。感染创面先反复清创，创面感染控制后再实施皮肤牵张术;外伤缺损创面常规一期彻底清创后进行牵张。结果 患者均获得随访，时间6～23个月。2例牵张失败，经植皮或带蒂皮瓣修复后顺利愈合; 1例创面缩小1/2，经植皮及换药后愈合; 9例皮肤牵张到位后顺利缝合伤口并愈合。牵张成功创面皮肤呈线性愈合，瘢痕小，无血运不畅、坏死、感觉差等并发症发生。结论 采用克氏针皮肤牵张闭合器治疗肢体软组织缺损供区损伤小，愈合后瘢痕小，并发症少，但应注意适应证及禁忌证。
关键词：皮肤缺损 皮肤牵张术 外科皮瓣
The effect of Kirschner wire skin stretch closure device in the treatment of limb soft tissue defect
LIAO Dong-fa HUANG Chen REN Ya-ming XIE Mei-ming CUI Lin WANG Wei XU Wei LI Zhi-qiang
Dept of Orthopaedics,the General Hospital of the Western Theater Command;
Abstract：Objective To explore the clinical effect of Kirschner wire skin stretch closure device on the soft tissue defects of limbs. Methods The 12 patients with soft tissue defects were treated with Kirschner wire skin stretch closure device. The infected wound should be firstly performed with repeated debridement,and skin stretching should be performed after complete control of wound infection. The trauma defect wound was stretched after routine complete debridement in the one-stage. Results All patients were followed up for 6 ～ 23 months. Two cases who had stretch failure healed smoothly after skin grafting or pedicle skin flap repair. In 1 case,the wound was reduced than 1/2,which healed after skin grafting and dressing change. After the skin was stretched in place in 9 patients,the wound was sutured smoothly and healed. After successful stretch,the wound skin healed linearly with small scar,and no complications such as poor blood supply,necrosis and poor sensation occurred. Conclusions In the treatment of soft tissue defects of limbs,the Kirschner wire skin stretch closure device have less donor site injury,small scar after wound healing,and few complication. It should be paid to the attention of indications and contraindication.
Keyword：skin defect; skin stretch; surgical flaps;
皮肤软组织缺损常因高能量损伤、感染、炎症等多种因素导致，而缺损相对较大的创面一般难以直接闭合。传统的治疗方法包括清创负压封闭引流技术(VSD)[1]、游离植皮、局部带蒂或游离皮瓣转移[2]、预制皮肤扩张器等。然而各式皮瓣修复对于显微外科技术的要求较高，治疗周期长，风险大，供区创面也需修复，术后供受区大多瘢痕明显，甚至引起挛缩，加上局部色素沉着及感觉恢复差[3]，明显影响肢体的外观和功能。近年多种皮肤牵张闭合器的出现，可以辅助治疗一期闭合难治性创面[4]。2017年5月～2019年12月，我科采用克氏针皮肤牵张闭合器治疗12例肢体软组织缺损患者，取得了较好的临床效果，报道如下。
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组12例，男8例，女4例，年龄19～76岁。缺损部位:前臂4例，下腹部1例，小腿及踝部7例。致伤原因:车祸伤4例，机器伤2例，摔伤2例，内固定术后感染1例，慢性溃疡1例，肿瘤切除创面1例，皮瓣供区创面1例。缺损面积3cm×2 cm～18 cm×10 cm。伤后至手术时间3 d～24个月。
1.2 克氏针皮肤牵张闭合器结构
克氏针皮肤牵张闭合器(医疗器械产品注册编号:津械注准20192040068号，天津市新中医疗器械有限公司)分为单杆式和排钩式两种，目前多采用单杆式，具体结构见图1。
1.3 术前准备
感染创面需反复清创，视情况取出内固定，必要时更换为外固定，VSD敷料覆盖，针对性使用敏感抗生素，创面感染控制后再实施皮肤牵张术;外伤缺损创面常规一期彻底清创后进行牵张。
1.4手术方法
神经阻滞麻醉或全身麻醉。患者仰卧位，再次清创，距缺损创面纵轴两端内0.5～1.0 cm，平行创缘，距创面边缘1.0～1.5 cm部位，勿潜行分离皮下组织，于两侧真皮层各穿入2.0mm克氏针。将克氏针两端外露部分预弯成弧形，然后分别安装皮肤牵张闭合器组件，夹持穿过皮缘的克氏针。若创面较大，必要时创面中段克氏针可穿透皮肤外露部分，增加一组牵张器。旋转调节外套，使创面两侧牵张克氏针互相靠拢，皮缘处于稍紧张状态，无菌敷料包扎，保留活动敷料便于观察伤口。
1.5 术后处理
每天生理盐水和碘伏清洗消毒创面，更换敷料，保持创面湿润，酌情给予抗感染、消肿、止痛等药物治疗。术者亲自或指导患者及陪护进行牵张操作:严密观察创面情况，根据皮缘的颜色、温度、毛细血管反应、肿胀程度、局部皮肤的延展性、疼痛程度等决定调节弹簧张力及次数，维持弹簧张力为3 kg左右，分4～6次/d进行调节，避免发生皮缘缺血坏死甚至撕裂等并发症。对于面积较小或皮肤弹性好的缺损创面，一般牵张2～3 d即可拉拢直接缝合;对于较大缺损创面或皮肤延展性不佳部位，术后牵张器缓慢持续牵张，一般牵张3～14 d，当创面两侧皮缘基本靠拢时，可去除装置，清创后直接缝合。当创面两侧皮缘出现水疱甚至发生循环障碍、因创缘中间肌肉膨出造成阻挡牵张、脆弱水肿皮缘被牵张克氏针撕裂的情况，牵张将无法达到预期疗效，此时应去除牵张装置，改用游离植皮、皮瓣移植等方法修复剩余创面。
2 结果
患者均获得随访，时间6～23个月。本组2例牵张7 d后失败，经植皮及带蒂皮瓣修复后顺利愈合;1例创面牵张10 d后缩小1/2，经植皮及换药后愈合;9例经术后持续牵张3～14 d后创面闭合。牵张成功创面皮肤呈线性愈合，瘢痕小，无血运不畅、坏死、感觉差等并发症发生。
典型病例见图2～4。
3 讨论
3.1 皮肤牵张技术原理
皮肤牵张技术利用了皮肤的生物学及力学特性，通过器具对皮肤进行持续缓慢牵张，使回缩的创面皮肤重新伸展，其表面产生张力超出其固有伸展范围，进而发生机械性蠕变，从而逐渐伸展变长，皮肤延展的主要来源是细胞间隙增宽及细胞形态被拉长。Ilizarov张力-应力法则，即给组织的一定张力缓慢持续牵张，可刺激包括骨及血管、神经、肌肉、肌腱等组织的再生延长，其中也包括皮肤的再生及延长，即牵张成骨技术[5-6]。根据这一原理，单纯牵张皮肤也能达到组织再生的目的，所有皮肤牵张术基于上述原理，但对于如足底、足跟及踝部等局部组织致密或皮肤弹性小的创面效果可能有限，应谨慎选择。
3.2 克氏针皮肤牵张闭合器优、缺点
优点:牵张过程中依据创缘血运情况，牵张闭合器可相应调整并直观维持拉力大小，一般维持在3 kg左右，调节4～6次/d，可有效避免发生创缘血供不佳、坏死等并发症。本组术后无创面血运不畅、坏死、感觉差等并发症发生。缺点:在使用过程中，由于调节张力的弹簧弹性模量及螺套摩擦损耗，导致拉力无法精确，术者只能凭经验观察判断，无法量化皮肤受牵张时血液循环的改变及皮肤温度的变化，也无法精确判断指导不同部位皮肤牵张力的大小、牵张速度、张力增加幅度等。
3.3 本研究结果分析
本组9例牵张成功，创面闭合。3例效果达不到预期或牵张失败，分析原因:①1例为骨盆及腹部严重开放挤压伤，由于其腹部创面太大，局部组织感染控制不彻底，创面仅缩小1/2，经植皮及换药后逐渐愈合。②1例由于小腿内侧逆行皮瓣术后，皮瓣供区胫骨侧皮缘菲薄，残留可牵张皮肤量少，虽创缘预置缝线以期阻挡肌肉鼓出，但小腿内侧肌肉丰厚，仍局部鼓出阻挡，加上周围组织炎症水肿，故牵张皮缘被撕裂，后二期行植皮愈合。③1例由于外伤后开放胫骨干骨折，胫前软组织缺损并骨外露创面。内固定感染控制后，试行常规皮肤牵张，但由于牵张为平行作用力，始终不能跨越胫骨前方三角形骨嵴，最终二期行局部带蒂皮瓣修复创面顺利愈合。对于这种非平面立体缺损伤口，尤其是截肢等非规则创面，可以试行搭建外固定支架，改变牵张受力方向，最终跨越立体障碍而获得创面缩小或顺利对合的效果。
3.4 皮肤牵张闭合器的适应证、禁忌证及注意事项
适应证:皮肤牵张闭合器适用于各种外伤、炎症、压疮、肿瘤切除后、皮瓣供区等多种原因导致皮肤软组织缺损的遗留创面[7]。禁忌证[8-12]:①身体情况不佳、精神障碍不配合者;②疼痛耐受力差;③皮缘损伤、皮肤弹性差、周围无正常皮肤、急性水肿组织较脆弱者;④特殊部位创面。注意事项:①一般选用2.0 mm的克氏针，对于创面较大，软组织丰厚的部位，必要时可选用2.5 mm克氏针加大牵张强度[13]。②尽量保持克氏针距创面边缘1.0～1.5 cm，距创面长轴两端1 cm左右，既可以保护循环维持张力达到最佳速度及效果，又避免两端牵张后局部皮肤皱褶而阻挡牵张合拢;若创面不规则，两端边距可相应加大。③牵张利用的是真皮层弹性蠕变等特性，因此谨防克氏针进入深筋膜层。④若创面面积较大，为使受力均匀，创面中段可加用1组牵张杆，或是分段多组牵张。⑤为保护皮缘血供，尽量避免游离皮下，克氏针两端受力处翘起如小船，避免局部牵张闭合器压迫皮肤。
综上所述，采用克氏针皮肤牵张闭合器治疗肢体软组织缺损供区损伤小，创面愈合后瘢痕小，并发症少，但应注意适应证及禁忌证。
[1]卓恩德，陈业平，罗逸林，等．负压封闭引流治疗四肢开放损伤的疗效[J]．临床骨科杂志，2020,23(5):696-698.
[2]徐慰凯，李泽龙，肖雁萍，等．组合式外固定架联合隐神经营养血管皮瓣并腿修复足踝创面[J]．临床骨科杂志，2020,23(3):454.
[3]苑博，梁海东，王寿宇，等．新型拉杆式即时皮肤扩张器治疗肢体皮肤缺损[J]．中国矫形外科杂志，2017,25(4):371-373.
[4]胡炜，丁真奇．皮肤牵张器治疗皮肤软组织缺损的进展[J]．中国骨与关节损伤杂志，2017,32(10):1114-1116.
[5]梁喜斌，任龙喜，秦泗河．骨段滑移术治疗骨缺损的临床应用进展[J]．中华骨与关节外科杂志，2017,10(2):169-172.
[6]徐永清，范新宇．Ilizarov技术和Masquelet技术在长骨大段骨缺损治疗中的应用比较[J]．中华创伤骨科杂志，2019,21(8):733-736.
[7]陈约东，蒋继亮，孙中洋，等．新型皮肤牵伸器在糖尿病患者下肢皮肤软组织缺损创面中的应用[J]．中国临床研究，2017,30(9):1258-1260.
[8]罗志勇．皮肤牵张闭合器在治疗褥疮创面中的体会[J]．中国现代药物应用，2013,7(19):51-52.
[9]王晋军，张娟子，王兆伟，等．祛腐清筋联合皮肤牵张闭合系统治疗糖尿病足坏疽[J]．中国中西医结合外科杂志，2015,21(6):604-606.
[10] TOPAZ M,CARMEL N N,SILBERMAN A,et al. The TopClosure3S System,for skin stretching and a secure wound closure[J]. Eur J Plast Surg,2012,35(7):533-543.
[11]朱新华，柴益民，叶吉忠，等．负压封闭引流和传统修复方法促进糖尿病足愈合的比较[J]．中国组织工程研究，2014,18(34):5548-5554.
[12]韩玉卓，李阳，刘冬，等．皮肤牵张术的应用现状与研究进展[J]．创伤外科杂志，2020,22(1):69-72.
[13]董其强，谷国俊，王礼军，等．改良可调式皮肤牵张闭合器在皮肤及软组织缺损修复中的应用[J]．中国修复重建外科杂志，2017,31(12):1481-1484.