摘 要：
目的 探讨机器人腹腔镜Heller肌切开联合Dor折叠术（robot-assisted Heller-Dor myotomy,RAHM-Dor）治疗贲门失弛缓症的短期疗效和学习曲线。方法 回顾性分析南昌大学第一附属医院胸外科2015年11月—2020年1月42例行RAHM-Dor患者的临床资料及短期随访结果，其中男20例、女22例，平均年龄为（40.8±18.4）岁。结果 吞咽困难为术前最常见的症状，其次为烧心和反流。全组患者均采用RAHM-Dor，平均手术时间（122.8±23.9）min，术中出血量（47.5±32.7）m L，其中2例患者出现术中食管黏膜穿孔，术中进行黏膜缝合修补。中位住院时间为8(6,9)d，无术后食管瘘、中转开腹及围术期死亡患者。所有患者1个月、6个月及12个月Stooler评分和Eckardt评分较术前降低（P<0.001）。结论 RAHM-Dor应用于贲门失弛缓症安全可行，可获得较满意的短期疗效，初始16～18例手术后，学习曲线即可从学习阶段进入到标准阶段。
关键词:贲门失弛缓症; Heller肌切开术;胃底折叠术;机器人手术;
Short-term outcomes and learning curve of the robot-assisted Heller-Dor myotomy for
achalasia of cardia:A single-center retrospective study
YE Chunlin WEI Guangxia XU Kaiying JIANGLei XU Bin LI Quanjin HU Zhi YU
Bentong
TANG Jian
Department of Thoracic Surgery, The First filiated Hospital of Nanchang University Human
Genetic Resources Center, The First Aliated Hospital of Nanchang University
Abstract：
Objective To investigate short-term outcomes of robot-assisted Heller-Dor myotomy(RAHM-Dor)for achalasia of cardia and our learning curve experience. Methods The clinical data and recent follow-up results of 42patients who received RAHM-Dor from November 2015 to January 2020 in the Department of Thoracic Surgery of the First Affiliated Hospital of Nanchang University were retrospectively analyzed, including 20 males and 22 females with a mean age of 40.8±18.4 years. Results Dysphagia was the most common symptom, followed by heartburn and regurgitation. The mean operation time was 122.8±23.9 min. The mean blood loss was 47.5±32.7 m L. Two patients suffered mucosal injury, and successfully repaired by suturing during surgery. There was no esophageal fistula, conversion to an open operation or perioperative death in this series. The median length of hospital stay was 8(6, 9) d. In all patients,the Stooler and Eckardt scores of postoperative 1, 6 and 12 months decreased compared to those of pre-operation(P<0.001). Conclusion RAHM-Dor is a safe and feasible avenue for the treatment of achalasia of cardia, and can achieve a satisfying short-term results. The learning curve shows a transition to the standard stage from the learning stage after 16-18 operations.
Keyword：
Achalasia of cardia; Heller myotomy; fundoplication; robot-assisted surgery;
贲门失弛缓症（achalasia of cardia,AC）是一种食管动力障碍性疾病，以食管体部正常蠕动消失、下段食管括约肌（lower esophageal sphincter,LES）在吞咽时松弛障碍为主要特征。临床上常表现为吞咽困难、反流、胸痛、烧心、体重减轻及呼吸道相关症状（慢性咳嗽、吸入性肺炎和夜间窒息感）等[1]。AC的发病机制目前仍不明确，可能与病毒感染、遗传和自身免疫性疾病等因素相关[1,2]。临床症状、食管钡餐造影、电子内镜检查以及食管高分辨率测压（high-resolution manometry,HRM）是诊断AC的重要手段。目前治疗的主要目的是降低吞咽时食物通过LES的压力，促进食管排空，以缓解症状、提高生活质量。在现阶段主要的治疗方法[药物治疗、内镜下肉毒毒素注射、内镜下球囊扩张（endoscopic pneumatic dilatation,PD）、经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy,POEM）和手术治疗]中，手术仍是安全有效的选择[3]。自1913年Heller进行了第一次Heller肌切开术[4]，到1991年Shimi等[5]首次描述了腹腔镜Heller肌切开术（laparoscopic Heller myotomy,LHM),AC的手术治疗已经发展到机器人时代。
近年来，国内越来越多医院运用达芬奇机器人手术系统（Da Vinci Si or Xi,Intuitive Inc，美国）进行食管良性疾病的治疗，该系统具有10倍放大的高清3D视觉、手腕样灵活的机械臂系统以及最小化的生理震颤，提高了外科医生的工作效率，使医生能够在有限的空间内轻松完成更加精细与复杂的手术操作。
目前，国内仅有少数文献报道机器人腹腔镜Heller肌切开联合Dor折叠术（robot-assisted Heller-Dor myotomy,RAHM-Dor）治疗AC。RAHM-Dor已逐步应用于AC的微创外科治疗。本文旨在通过回顾性分析，探讨和评估RAHM-Dor在AC中应用的短期疗效和学习曲线。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析2015年11月—2021年1月于南昌大学第一附属医院同一治疗组行RAHM-Dor 42例AC患者的临床资料，其中男20例、女22例，平均年龄（40.8±18.4）岁。纳入标准：（1）患者术前临床评估、食管造影、上消化道胃镜和HRM检查，诊断为AC并完成RAHM-Dor术式；（2）患者临床数据资料完整。
该队列患者的手术效果采用两种评分标准进行评估。Stooler评分量表用来评估患者吞咽困难的严重程度。评分标准：优秀（无吞咽困难，即0分）、良好（偶尔吞咽困难，即1分）、一般（经常吞咽困难，即2分）或差（严重吞咽困难，即3分）。采用Eckardt评分量表评估患者的AC症状频率。评分标准：0分（从不）、1分（每月1次）、2分（每周1次）、3分（每天1次）和4分（每天数次）。
1.2 手术方法
所有患者的手术均由同一主刀医生在达芬奇机器人系统辅助下完成。采用单腔气管插管，患者取仰卧位，头高脚低斜坡位（20°左右），向右侧倾8°～10°，Xi机器人由患者右侧推入（Si由头侧推入）。均使用3个机械臂。腔镜孔位于脐旁左侧1～2 cm；左右机械臂孔，分别位于左右侧肋弓下，锁骨中线与腋前线之间；第一助手孔，平脐距镜头孔约3～4 c m；第二助手孔位于剑突下，行12 mm左右切口置入12 mm Trocar；见图1a。气腹压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa），在各机械臂Docking后，主刀左侧机械臂装入圆头双极电凝，主刀右侧臂装入超声刀。第二助手经剑突Trocar置入肝脏牵引拉钩，将肝脏左叶向右前方牵挡，充分显露贲门、腹段食管及胃底。超声刀游离切除胃食管交界处脂肪组织，充分显露食管前壁及食管裂孔，注意前壁迷走神经分支的保护。食管游离后，用线绳圈套，方便牵拉，充分显露食管下段及双侧膈肌脚。术中联合行胃镜检查，胃镜进入食管至接近贲门处通过困难，在胃镜指示下，确定狭窄处。将右手的超声刀更换为电钩，使用电钩沿该处食管前壁纵行切开食管环形肌，直至黏膜层，向上（头端）切开食管肌层长约6～8 cm，向下切开肌层（足端）至少2 cm。切开后可见食管黏膜经切口向外膨隆，提起切口边缘，电钩沿黏膜下游离，范围达食管周径的1/2～2/3；见图1b～c。经胃镜检查有无黏膜破损，术中胃镜顺利通过狭窄段进入胃腔，留置胃管1根。如术中发现食管黏膜损伤，予以3-0薇乔线间断缝合，缝合完毕后再次胃镜检查确认食管黏膜无漏气后进行Dor前折叠，即将胃底部向胃小弯翻转，覆盖食管前壁切口，将食管肌层的左右切缘与胃底前壁间断缝合；见图1d～e。检查有无活动性出血，及胃瘘、食管瘘，胃小弯留置引流管1根（早期阶段会留置引流管，而目前如术中无出血，或重要血管脏器损伤，常规不留置引流管），经右侧腹壁引出，排除气腹，拔除Trocar，缝合切口。术后第3 d口服亚甲蓝，无渗漏即拔除腹腔引流管，嘱患者流质饮食1周（早期阶段留置引流管，通过口服亚甲蓝检瘘，目前术后第3 d行食管造影检查，排除食管瘘，即可进流质饮食）。
1.3 观察指标
患者性别、年龄、症状、术前治疗史、手术时间、术中出血量、术中并发症、术后并发症以及术前术后Stooler和Eckardt评分。
1.4 随访
所有患者术后1个月门诊复查，随后每3个月门诊或者电话随访，了解患者症状、当前治疗及复发情况。
1.5 统计学分析
所有数据采用spss 22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）描述；非正态分布的计量资料采用中位数（上下四分位数）[M(P25,P75）]描述。术前与术后1个月、6个月及12个月Stooler和Eckardt评分比较采用配对设计Wilcoxon符号秩和检验；计数资料采用例数（率或构成比）描述。P≤0.05为差异有统计学意义。绘制手术例数与手术时间、出血量的学习曲线，结合对应曲线斜率的变化及平均手术时间、出血量，确定学习曲线的平台例数。
1.6 伦理审查
本研究临床数据来源于我院人类遗传资源中心库，该课题的开展及数据使用经南昌大学第一附属医院伦理委员会及人类遗传资源中心库审批通过，审批号：（2021）医研伦审第（042）号。
2 结果
2.1 患者临床特征
吞咽困难为术前最常见的症状，其次为烧心和反流。42例患者有15例术前接受治疗（PD 7例，药物治疗5例，POEM 3例）；见表1。
2.2 手术特征
42例患者的平均手术时间（122.8±23.9)min，平均术中出血量（47.5±32.7)m L，中位总住院时间8(6,9)d。2例患者出现术中食管黏膜穿孔，术中均进行黏膜缝合修补，无术后食管瘘及术中中转开腹的患者。1例患者术后出现室上性心动过速，另2例患者术后出现肺部感染伴胸腔积液；见表2。
2.3 手术质量和评分比较
42例患者术后症状完全缓解，所有患者的术后1个月、6个月及12个月Stooler和Eckardt临床评分较术前值降低（P<0.001）；见表3。
2.4 学习曲线
结合42例患者总手术时间（切皮到切口缝合结束）、术中出血量及术中并发症分析RAHM-Dor手术的学习曲线图。我们的数据表明在第3例之后再无术中食管黏膜穿孔。经历16～18台手术后RAHM-Dor手术可从学习阶段进入标准阶段，总手术时间及出血量趋于平稳；见图2～3。
2.5 随访
42例患者中有7例患者失访，其余患者随访至2021年8月，中位随访时间31(20,68）个月。
在35例随访患者中，有1例患者在术后6个月经常出现吞咽困难，术后进行了PD治疗后症状得以缓解；14例有反流症状，所有患者口服质子泵抑制剂药物症状均可缓解。
3 讨论
AC是一种相对罕见的食管动力障碍性疾病。全球成年人的发病率为0.03/100 000～1.63/100 000，患病率为1.8/100 000～12.6/100 000[6,7]。AC的发病率存在年龄与地域差异[8]，发病年龄主要集中在30～60岁[9,10]，发病率无性别和种族差异，但随着年龄的增长其发病率也随之增高[1]。HRM是诊断AC的金标准和分型标准[11]。
AC治疗目的主要是缓解症状和提高生活质量。如今AC的最佳治疗方式仍存有争议，传统腹腔镜辅助Heller手术治疗已日渐普及，并证实可获得与开放手术一样的治疗效果，且能明显缩短住院时间及改善围术期并发症[12]。因此LHM成为AC的标准术式[3]。但是传统腹腔镜操作系统仍存在技术上的局限，如二维视野、器械难于转弯、存在操作死角等，且学习曲线较长。达芬奇机器人外科手术系统被设计用来克服腔镜器械的缺点，具有以下优点：稳定的工作平台、放大的三维图像、铰接式仪器、运动缩放、消除震颤及提供术者更高的舒适度等。这些优势使术者能够在局限狭小区域内进行精细解剖操作。
食管黏膜穿孔是术中最严重的并发症之一，既往文献[3]报道LHM的黏膜穿孔率约为10%～14%,RAHM穿孔率明显低于LHM[13,14]。本研究中，有3例食管黏膜穿孔，其发病率（7.1%）高于既往文献[15]报道的2.7%，而这些患者是在我们开展机器人手术早期阶段，在第3例之后，无食管黏膜穿孔。因此我们认为机器人手术需要经过不断学习、实践、总结，积累一定的手术量才能熟练掌握，使手术技术达到一个相对稳定的状态。
胃食管反流是AC患者术后常见的症状之一。既往文献[16,17,18]报道LHM术后发生率约为10%～40%，而POEM则更高。Werner等[19]开展的一项随机对照研究共纳入221例（POEM 112例，LHM-Dor 109例）患者，研究证明POEM在2年内症状控制及缓解方面不劣于LHM-Dor胃底折叠术；而POEM组患者术后胃食管反流比LHM-Dor的患者更常见。而另一项随机对照研究[20]同样证明了POEM和LHM两者之间在Eckardt评分、住院时间、术后钡餐造影剂高度均无明显差异，而POEM组术后反流性食管炎更多见（64.6%vs.11.1%,P<0.05）。POEM术后食管抗反流机制的破坏，又无法进行胃底折叠，这是POEM术后高反流性食管炎发生率的主要原因。据我们所知，目前尚无直接对比RAHM-Dor与POEM的文献报道。
术后复发常以吞咽困难为主要症状，其产生的主要原因是食管下段括约肌切开不彻底以及瘢痕的形成[21]。Kim等[15]经多因素分析证实胃食管交界处胃肌切开长度是较低复发率的唯一相关因素，而且与腔镜LHM组相比，机器人辅助LHM组复发性AC的症状发生率有降低的趋势（1例vs.5例，P<0.1）。食管胃交界区的不完全肌切开通常是由于食管环形肌纤维纤细，且肌纤维的方向从环形形变为斜形，结构辨析困难。与腹腔镜手术相比，机器人的三维可视化以及机械臂的Endo Wrist技术，可以进行更加彻底的肌纤维切开，并可从侧面剥离肌纤维，以防止肌纤维愈合及瘢痕形成[22,23]。
由于具有优越的视觉效果和更精细的操作控制，RAHM-Dor似乎比腹腔镜技术更容易、更安全。机器人辅助手术的另一个优势是，对既往不完全肌切开术后复发再手术患者可能是更优的选择。既往文献[24]报道第二次LHM的成功率为50%～73%,Kim等[15]报道5例机器人复杂第二次Heller肌切开术患者随访2年无1例复发。而我们的数据也证实了这一点，第二次Heller肌切开术（3例患者术前行POEM,POEM也属于Heller肌切开术）后在随访期间未见复发患者。
本研究存在的局限性：（1）本研究为单中心回顾性研究，入组病例数较少，无对照病例，而且也是新的手术技术下的学习曲线积累，因此在这组病例中的手术一致性差异较大；（2)RAHM-Dor是否优于POEM还需要未来的随机对照研究进一步证实；（3）本研究中纳入的病例尚需长时间的随访以评估RAHM-Dor治疗AC患者的远期疗效。
综上所述，RAHM-Dor应用于AC安全可行，可获得较满意的短期疗效，经过初始16～18例手术后，学习曲线即可从学习阶段进入到标准阶段。
利益冲突：无。
作者贡献：唐建负责论文设计；徐凯英、蒋磊、胥彬、李泉金、胡智负责数据整理与分析；叶春林负责论文初稿撰写；唐建、喻本桐、魏光夏负责论文审阅与修改。
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