覃月彩
摘要目的：探讨知信行护理模式对喉癌喉部分切除术后患者吞咽功能训练的应用效果。方法：对21例喉癌喉部分切除术后患者应用知信行护理模式指导吞咽功能训练，术前讲解吞咽功能训练的目的、方法及重要性，训练的流程及技巧，帮助患者确立信念和改变态度，术后随时进行相应训练。结果：本组21例患者术后3周吞咽功能Ⅰ级10例，Ⅱ级10例，Ⅲ级1例；4周时Ⅰ级15例，Ⅱ级6例。结论：知信行护理模式能有效提高患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎，提高患者的生活质量。
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关键词 喉癌；吞咽功能训练；知信行模式；护理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.08.043
作者单位：537000玉林市广西玉林市红十字会医院
覃月彩：女，大专，副主任护师
喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，据统计，喉癌占全身恶性肿瘤的1.2%～1.6%，占头颈部恶性肿瘤的 3.3%～8.1%［1］。喉多是采用外科手术为主的综合治疗，随着喉外科技术的不断发展，功能保留性喉切除手术已成为喉癌的主导术式［2］，但要根据不同患者癌肿侵袭的程度，合理地掌握手术适应证。喉部分切除术是在彻底切除肿瘤的基础上，尽可能地保存喉的功能，但喉部分切除术后组织缺损，对喉的功能存在一定程度的影响，术后吞咽功能障碍是较常见的问题，易出现误吸、呛咳等症状，严重影响患者身心健康和生活质量，因此，围手术期吞咽功能训练对手术后恢复吞咽功能和预防术后并发症有着重要的意义。知信行（ＫＡＢＰ）模式是知识、态度、信念和行为的简称，它是目前较为成熟的健康促进行为改变模式［3］。“知”是了解健康知识的情况，“信”是了解其对知识相信的程度，“行”指是否按照要求改变自己的行为［4］。2011年1月~2014年6月，我科对21例喉部分切除术患者应用知信行护理模式干预进行吞咽功能训练，取得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料本组患者21例，其中男19例，女2例。年龄 47～72 岁，平均 52岁。 21例患者中声门上型癌16例，声门型癌5例，经病理确认均为鳞状细胞癌。21例患者均采用喉癌部分切除＋喉功能整复术。所有病例术前均未进行除手术外的抗肿瘤治疗。
1.2知信行三级护理模式
1.2.1干预前准备对实施健康教育的责任护士进行培训，并强化责任心，内容包括：（1）正常吞咽过程的知识。（2）术后出现吞咽困难的原因及后果。（3）吞咽功能训练的目的、方法、注意事项。（4）为方便对患者进行解说，打印出食物顺利经过咽喉部的图片；编写吞咽功能训练的流程以利于患者掌握方法。（5）建立图文并茂的宣教手册。（6）与患者沟通的技巧，根据患者的性别、年龄、文化程度、反应能力、性格及心理状况进行针对性指导。
1.2.2知识是基础加强手术前相关知识的教育，帮助患者掌握知识和强化知识，责任护士在术前2~3 d即向患者及家属讲解疾病相关知识，包括正常吞咽过程，术后出现吞咽困难
的原因及后果，吞咽功能训练的目的、方法、注意事项。指导患者进行吞咽功能训练，给患者发放健康手册，利于患者参照练习。因术后切口局部疼痛，睡眠质量差，或营养摄入不足易出现乏力、头晕等症状，在这种状态下对患者进行吞咽训练指导，患者不易接受或注意力不够集中，无法专心或无精力进行训练，所以要求责任护士根据患者的理解能力及情绪耐心讲解，并进行相关动作示范，让患者在术前就掌握相关的知识及训练的方法、流程，便于术后吞咽功能训练能顺利进行。
1.2.3信念是动力帮助患者确立信念和改变态度，反复对患者及家属讲解吞咽功能训练的目的及方法，可采用一对一的个人宣教，单独示范，或几个一起讲解，也可请吞咽功能恢复较好的恢复期患者一起参加，并行现身说法，用成功的例子解除患者的思想顾虑，向患者传播健康信息，转变其观念，建立积极、正确的健康信念与态度。对于年龄较大，耐受力较差的患者要随时给予鼓励、支持，增强其信心，使其以良好的心态积极进行训练。
1.2.4行为是目标帮助患者改变不良健康行为，术后7~10 d即开始督促患者进行吞咽功能训练，方法如下：(1)空咽训练。指导患者做空吞咽动作练习，每天3次，每次8~10下，连续3~5 d。(2)试进食训练。术后 12~14 d，根据患者恢复状况，指导其戴胃管试进食训练。先空咽 2~3 下，将备好的食物放入口内咀嚼成团后吞到舌根时停止吞咽，用示指堵住气管套管口，屏气后迅速下咽食物，并连续做几次吞咽动作后再咳嗽，这样既利于食物顺利通过咽喉部进入食道又能把残留在咽喉部的食物咳至口腔内，防止误吸发生。(3)食物的选择。可选择团状、滑润，容易吞咽的食物，如馒头、蛋糕、香蕉、果冻等，易在口内移动，密度、性状均一，不容易松散，经过食道时容易随着食道的性状变化而变化，不易出现误咽，不会附着在黏膜上。(4)进食体位。取坐位，颈部稍向前弯曲或下咽时低头以增加咽喉部通道，进食体位不固定，患者可自行摸索吞咽的体位。（5）遵循一口量原则［5］，即每口食物要从少量（1~4 ml）开始，逐渐增加，摸索适合的一口量，食物过多时，食块难以通过咽门而积存在咽部，增加误吸的风险；食物过少时，则无法激发吞咽反射［6］。（6）进食时要求患者注意力集中，以减少进食呛咳、误吸，责任护士要在患者身旁，给予患者指导及鼓励，增强信心。当患者发生呛咳时，即暂停进食，同时帮助患者拍背，清除咽喉部残留食物，防止误吸，预防吸入性肺炎的发生，确保患者安全。根据患者试进食情况，从糊状食物、半糊状食物至普食，到患者进流食不呛咳时即可拔除胃管。
1.3评价方法［6］吞咽功能分为III级：Ⅰ级完全恢复，正常吞咽，无呛咳；Ⅱ级：部分恢复，进食基本正常，偶有呛咳，饮水略有呛咳，可满足日常生活；III级未恢复，进食、进水仍有呛咳，无法正常进食，需带胃管。
2结果
术后第3周时患者吞咽功能Ⅰ级10例，Ⅱ级10例，III级1例；术后第4周时患者吞咽功能Ⅰ级15例，Ⅱ级6例，III级0例，无1例发生吸入性肺炎。由此可见，知信行护理模式能有效地提高患者吞咽功能及生活质量。
3讨论
知信行模式是改变人类健康相关行为的模式，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及行为的产生和改变3个过程。将知信行模式应用在喉癌喉部分切除术患者吞咽功能训练中，通过责任护士术前给患者耐心讲解吞咽功能训练的目的、方法，发放健康手册，示范训练的动作，指导训练的技巧，帮助患者掌握知识、强化知识；同时要注重心理护理，责任护士多与患者及家属沟通交流，多关心、鼓励患者，使患者及家属均能主动参与吞咽功能训练，达到转变观念，树立信心，建立积极、正确的健康信念与态度；通过与患者的沟通交流，使患者及家属对喉部分切除术后吞咽功能训练知识有了较全面的认识，充分信任责任护士，相信吞咽训练的重要性，与责任护士共同制定训练计划、目标，按照责任护士的要求训练，使患者能发挥自身的积极能动性，建立主动训练习惯。通过运用知信行护理模式干预后，本组21例患者术后均能顺利进行吞咽功能训练，术后3周时，吞咽功能恢复达Ⅰ级、Ⅱ级占95.24%，4周时100%恢复到Ⅰ级、Ⅱ级水平，无1例发生吸入性肺炎。虽然喉部分切除术后吞咽功能恢复程度与癌肿的侵犯程度及手术术式密切相关，但正确运用知信行护理模式干预，能有效地提高患者吞咽功能，减少了吸入性肺炎、窒息死亡的可能性，提高了患者的生活质量。
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参考文献
［1］蔡歆.喉癌患者喉部分切除术后吞咽功能训练的效果研究［J］.当代护士，2011（5）：34-35.
［2］郝希山.肿瘤手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：154.
［3］张瑞红，王宝珠，藏爱红，等.中年女性健康知、信、行问卷初步编制及信、效度检验［J］.中国护理管理，2009，9(1)：35-36.
［4］赛小勇，李靖，何耀.军队老人健康相关知识知信行状况的调查［J］.中华保健医学杂志，2010，12(1)：51-52.
［5］马素侨.口腔癌根治术加同期组织瓣修复术后患者的早期吞咽功能训［J］.中国医药的中南，2013，11(8)：529-535.
［6］陈晨.喉癌患者喉部部分切除术的护理［J］.实用医药杂志，2013，30（1）：67-68.
（收稿日期：2014-08-07）
（本文编辑 陈景景）