李黎
作者单位：213000常州市江苏省常州市第一人民医院/苏州大学附属第三医院血液科
李黎：女，本科，主管护师
摘要目的：对耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（POWER PICC）双腔导管的应用范围、置管及维护注意事项进行总结。方法：对2013年5~12月我院30位置入POWER PICC双腔导管的肿瘤患者进行导管堵塞、导管局部感染、意外脱管、贴膜处皮损、管腔流速等情况进行为期6个月的跟踪观察。结果：1例患者1个月时发生导管局部感染，其余患者均未发生不良反应。结论：超声引导加塞丁格技术（MST）置入POWER PICC双腔管在肿瘤患者中得到了良好的使用，特别是白血病拟行造血干细胞移植或静脉治疗复杂的患者，可以专用于输注血制品或其他特殊用药，避免发生药物配伍禁忌，满足了治疗输液需求，患者带管安全。
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关键词 耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管；肿瘤患者；超声引导doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.06.044
随着医学科学发展，PICC导管广泛应用于临床，超声引导下加塞丁格技术（MST）行PICC置管技术已非常成熟。但当患者输液治疗有特殊要求时，普通PICC单腔硅胶管有时就不能满足患者治疗需要。现在，耐高压注射型双腔PICC导管（POWER PICC）也在临床逐步得到应用，它是在彩色多普勒超声机引导的技术下经上肢静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺将导管尖端置于上腔静脉，用于短期或长期的经外周植入的中心静脉的静脉治疗、造影剂的高压注射，同时还可进行中心静脉压的测定等，与普通的单腔PICC导管相比较，该管的先进性、实用性为临床解决了很大难题［1］。现报道如下。
1临床资料
2013年5~12月我院为30例肿瘤患者置入了POWER PICC 5FR 双腔导管，男18例，女12例。年龄在18~55岁。白血病15例，胃癌15例。患者均为初治。患者均行血管超声评估，血管在皮下0.5~2.5 cm，血管直径大于0.3 cm，上肢活动功能好，患者均签署知情同意书。导管选择标准：(1)是否需要加强CT诊断。(2)是否需要大量输液。
(3)是否同时需要同时输注2种以上药液。(4)需要输注血液制品及抗真菌等特殊药物。适应证：(1)短期（<30 d）或长期（>30 d）经外周静脉置入的中心静脉输注治疗途径建立。(2)高压泵注射CT造影剂。(3)输血、输液治疗。
2方法
2.1物品准备血管超声引导系统（美国巴德公司视锐5）；POWER PICC 5 FR双腔导管一根；PICC专用穿刺包一个（本院专供）；超声系统专用导针器1套；穿刺套件1套；利多卡因注射液1支；100 U∕ml的肝素盐水250 ml；无菌生理盐水250 ml；20 ml注射器4个；1 ml注射器1个；止血带1条，皮尺1条，75%乙醇，1%的碘伏，无菌手套，无菌纱布，无菌手套；施乐辉IV3000透明敷料；明胶海绵。
2.2置管过程(1)协助患者平卧位，用超声仪选择肘上、弹性好、粗直的血管，确定穿刺点，并用记号笔做好标记。测量导管需要的长度，身高在160~170 cm的患者右上肢置管从穿刺点紧贴皮肤量至右锁骨头加5 cm，左上肢同法测量加6 cm。身高偏矮或偏高患者适当加减1 cm。(2)在超声引导下进行穿刺，见回血后松止血带，分离导针架和超声探头，将
导丝从穿刺针内插入，外留15 cm，局部麻醉后手术刀片做竖型切口0.3 cm，送血管鞘，拔出导丝，将导管缓慢插入至15 cm时嘱患者将头转向穿刺侧，使下颌靠近锁骨，继续送导管至所测长度，拔出并撕裂血管鞘，去掉导丝和连接管，每个管腔都抽回血后先用生理盐水冲洗每个管腔，连接肝素帽，再用肝素盐水正压封管后夹闭延长管上的拇指夹。(3)做胸部X线片检查确定导管末端位置，30例患者静X线定位后18例在胸7，12例在胸8。
2.3置管后维护
2.3.1严格无菌操作 ，防止导管感染POWER PICC导管管径粗，并且是双管腔，导管感染机率相对增加。每班都要仔细观察导管情况，每天输液前后的冲封管和更换无菌贴膜及肝素帽时都要严格遵守操作流程及无菌原则。换药时一定戴无菌手套，将透明膜覆盖思乐扣的全部［2］。
2.3.2规范封管，防止堵管每次输液结束后或者输液时间满12 h，都要用10 ml以上生理盐水冲洗2个管腔，再用100 U/ml的肝素盐水3 ml正压封管后夹闭导管，每班都应观察输液滴速。输注血制品，脂肪乳剂等高粘滞性液体后及时用生理盐水冲洗管腔，防止堵管，可以设立血制品专门输注通道。
2.3.3思乐扣固定，防止意外脱管POWER PICC 双腔导管有2根延长管，重量较重，导管固定要用思乐扣固定。思乐扣固定装置是无菌包装，且不含有乳胶，其“免缝式”固定方式减少创伤、防止导管滑脱移位、减少与缝合固定相关的潜在并发症［3］。如果不用思乐扣固定，用无菌胶带直接固定不牢，加上导管的重量，极易脱落。思乐扣每周和更换贴膜时一起更换。
2.3.4加强健康教育除了向患者交代PICC常规的注意事项外，携带POWER PICC导管要更加注意观察穿刺部位有无发红、疼痛、肿胀、有无渗血的注意事项，如有不适症状要立即来院就诊。置管后要注重握松拳的动作，置管后3 d湿热敷，防止发生机械性静脉炎。穿脱衣服时置管侧衣袖要先穿后脱，防止导管脱出，出院后要到当地正规医院由专业护士进行维护。
2.4观察指标持续跟踪观察患者导管6个月时间，统计各项并发症的发生情况。
3结果
(1)导管堵塞。第6个月时发生1例导管单腔堵塞。(2)意外脱管。30例导管无意外脱管的发生。(3)导管相关性感染。30例导管均未发生导管相关性血流感染，有1例导管在第1个月时发生导管局部感染。（4）贴膜处皮损。30例导管均未有贴膜处皮损发生。（5）管腔流速。测速方法为液平面距穿刺点1.4 m，输血皮条去肝素帽连接，生理盐水重力输注（1 ml=20滴），置管后1个月，流速为270~300滴／min（13.5~15 ml／min），置管后6个月，流速为216~240滴／min（10.8~12 ml／min）。
4讨论
4.1POWER PICC双腔导管并发症低POWER PICC导管是一种5F的新型导管，只能在肘上的大静脉处置入。使用超声引导和微插管鞘技术行POWER PICC穿刺成功率高，并发症低［4］。倒锥型设计具有良好的填塞止血功能和抗扭结性，可以进行高压注射，具有双通道，快速输液的作用。
4.2POWER PICC使用时需要正确封管POWER PICC双腔导管是末端开放式的导管，需要用肝素正压封管，要注意拇指夹是否能正常夹闭，以防血液回流造成堵管。
4.3POWER PICC使用时需要考虑患者的治疗需求POWER PICC双腔导管用思乐扣固定，有两根延长管，患者带管舒适度降低，为患者选择合适的静脉通路时也要考虑到患者的带管舒适度。在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管［5］。
4.4使用中须注意堵管的发生POWER PICC双腔导管使用中应每班观察输液滴速，输注大分子药物或持续输注药物的滴速<30滴／min时，需每12 h用20 ml生理盐水脉冲冲管，否则易发生药物沉积，引起堵管［6］。
超声引导加MST置入POWER PICC双腔管在肿瘤患者中得到了良好的使用，特别是白血病拟行造血干细胞移植患者，静脉治疗复杂的患者，可以专用一腔来输注血制品或其他特殊用药，避免发生药物配伍禁忌，满足治疗输液的要求，患者带管安全。但是POWER PICC 5 FR双腔导管价格偏高，维护成本增加，带管舒适度不如普通PICC导管，我们应根据患者实际的治疗需求来为患者选择最合适的导管。POWER PICC 5 FR双腔导管置管技术成熟，并发症少，保证了患者的检查、治疗的安全与方便，提高了患者的生存质量，值得在临床中广泛开展。
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参考文献
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［2］王景花.耐高压双腔PICC导管的操作和维护要点［J］.全科护理，2012，10（7）：1959-1960.
［3］张静娟，周群英，张茵英.思乐扣在PICC置管维护中的应用［J］.护士进修杂志，2011，26(15)：1409-1410.
［4］张娜，姜晓新，梁雪娇.SiteRite5血管超声引导结合微插管鞘技术行上臂双腔Power PICC置管的效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17（33）：3973-3976.
［5］郑夏夏，王继友，张存宝.如意金黄散联合浓茶水护理输液性静脉炎随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2013，27（2）：158-159.
［6］严云丽，左杰，孙学珍，等.耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.
（收稿日期：2014-07-12）
（本文编辑 冯晓倩）