苑海霞 刘立刚
作者单位：050600石家庄市河北省行唐县人民医院
苑海霞：女，本科，主管护师，护士长
摘要目的：探讨综合ICU冠心病介入治疗术后患者的护理方法。方法：对2012年1月～2013年10月我院心内科行冠心病介入治疗术后进入综合ICU的228例患者的护理特点和重点操作内容等方法进行分析和总结。结果：228例冠心病介入治疗术后进入ICU的患者均接受了有较强针对性的加强护理，在ICU的观察时间为8～24 h，有8例出现较轻的心律失常，1例局部出现小血肿，1例出现血管迷走反射，均顺利转出ICU。结论：冠心病介入治疗术后在综合ICU给予有针对性的加强护理，既能减轻患者痛苦，又能减少并发症，提高手术的安全性和成功率。
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关键词 冠心病；介入治疗；重症监护病房；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.021
近年来，随着社会老龄化和人民生活水平的提高，我国心血管疾病(特别是冠心病)的发生率增加，已成为致残和死亡的最主要原因。心血管介入治疗由于创伤小、效果好、恢复快，深受广大患者的欢迎。在临床介入性心脏病学中，冠状动脉疾病的介入治疗（PCI）发展最快，血管内支架术已成为冠心病介入治疗的重要手段，每年以30%～40%的速度递增［1］。但介入治疗是一种创伤性治疗措施，处理不当可导致严重并发症。现将我院ICU治疗护理措施报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院2012年1月～2013年10月冠心病介入术后进入ICU的患者228例，男121例，女107例。ICU入住时间为8～24 h ，年龄40～80岁。其中不稳定心绞痛138例，急性心肌梗死56例，陈旧性心急梗死34例。153例经桡动脉途径行介入治疗，75例经股动脉途径介入治疗，所有病例均经心脏超声心动图及X线等诊断，符合介入治疗的入选标准［2］。
1.2治疗方法
1.2.1经桡动脉途径经Allen实验评估双重动脉血供的患者采用此方法。使用桡动脉穿刺针成功穿刺右桡动脉，置入桡动脉鞘管，沿超滑导丝送5F TIG多功能造影导管分别至左、右冠脉开口行造影，确定罪犯血管，将导引导管送到冠状动脉口，送导引钢丝通过靶血管病变处至远端，经造影确认其在血管真腔内，对病变血管进行预扩张。推送支架导管系统至病变处，确认支架到位并完全覆盖整个病变部位，释放支架。重复冠状动脉造影判断支架植入效果。术毕，拔出桡动脉鞘管，局部使用桡动脉止血器压迫止血。送人ICU。
1.2.2经股动脉途径病变血管复杂或经Allen实验不能经置管者采用此法。用Seldinger技术成功穿刺右股动脉并置入股动脉鞘，沿普通导丝分别送6F JL/JR4.0造影导管至左右冠脉开口行造影，确定病变血管，将导引导管送到冠状动脉口，送导引钢丝通过靶血管病变处至远端，经造影确认其在血管真腔内，对病变血管进行预扩张。推送支架导管系统至病变处，确认支架到位并完全覆盖整个病变部位，释放支架。重复冠状动脉造影判断支架植入效果。术毕保留股动脉鞘管，纱布包扎固定送入ICU，一般术后4 h监测活化部分凝血酶时间（APTT）在正常2.5倍以内，在ICU拔除股动脉鞘管，局部压迫15 min，用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫，嘱右下肢制动。
2PCI治疗术后在ICU的护理方法
2.1一般护理与导管室人员交接患者，了解患者术式及术中情况，明确注意事项。安置患者舒适卧位，氧气吸入2~4 L/min，心电、血压、氧饱和度监护，行18导联心电图检查，随机血糖监测，常规行心肌酶、电解质、肾功能等检查。根据病情静脉泵人单硝酸异山梨酯扩张冠状动脉，改善血液循环。注意不要在术侧肢体穿刺及测量血压。
2.2饮食护理给予低盐低脂饮食，进食不可过饱，少食多餐，以免加重心脏负担。饮食中搭配蔬菜、水果等富含纤维素食物，以利于排便。密切观察患者排尿情况，注意尿的颜色，保证尿量，鼓励患者多饮水，每日2500 ml以上，以补充术前禁食水引起的血容量不足，还可加速排除体内造影剂，防止肾脏损伤。心功能不全者应适当限制饮水量。患者因在ICU期间活动受限，担心频繁饮水会导致尿量增加，应向患者做好解释工作，并最大限度保护患者隐私，协助患者进行力所能及的自理活动。
2.3穿刺部位护理一般经桡动脉穿刺者入室前已拔除动脉鞘管，经股动脉穿刺者往往保留鞘管入室。交接时确认穿刺部位情况，注意局部有无出血、血肿，压迫位置是否正确，动脉博动情况及压迫肢体血供情况［3］。入室后，拔管前后均应每半小时观察1次。（1）经桡动脉穿刺者腕关节制动，可用软垫适当垫高，指导患者指关节、肘关节活动。桡动脉止血器2 h放松1次，原则必须保证穿刺点不出血，一般6 h后解除压迫，特殊情况如凝血异常等在动脉搏动良好情况下可适当延长。腕部止血器解除后穿刺点局部消毒并用无菌纱布覆盖，嘱患者3 d内腕部避免剧烈活动，不可用力提拉重物。本组有1例发生小血肿，护士及时发现后通知医师，通过调整桡动脉止血器的位置和松紧度，出血停止。(2)经股动脉穿刺者取平卧位，在股动脉鞘管拔除之前，穿刺下肢绝对制动，髋关节及膝关节禁止弯曲，以防鞘管将动脉撕裂。根据APTT监测情况适时拔出动脉鞘管；拔管前要保持液路通畅，告知患者拔除鞘管时会感觉到疼痛，嘱患者深吸气，拔除鞘管；动作轻柔，鞘管拔出不顺时不可用力拉扯，必要时给予血管扩张剂。股动脉拔管后用弹力绷带加压包扎，局部沙袋压迫6 h，穿刺侧肢体制动。8 h后可床上平移，12～18 h后可在避免穿刺肢体弯曲情况下床上翻身，指导患者咳嗽时自己按压穿刺部位，18~24 h后解除弹力绷带，嘱患者穿刺肢体要尽量避免弯曲，1周以内应避免下蹲位。本组2例出现血管迷走反射，患者心悸、恶心、大汗，心率、血压下降，经紧急给予阿托品、多巴胺及调整弹力绷带的松紧度后症状改善。
2.4循环系统护理心律失常是PCI术后死亡的主要原因，持续心电监护对预防和早期发现并发症至关重要。PCI术后患者进入ICU进行持续综合监护，护士应严密观察心电监护有无频发早搏、室速、室颤、房室传导阻滞等，心电图有无T波和ST段等心肌缺血性改变及心肌再梗塞的表现［4］。重视患者主诉，有无心悸、胸痛、胸闷等症状。PCI术后易发生低血压，尤其在拔出鞘管时，各种因素都会刺激大脑的神经中枢，发生迷走反射，引起血压下降、心率减慢；也有患者因原有高血压病史及手术造成的焦虑、紧张而出现血压增高，需要密切监控血压情况。常规准备除颤器及急救药品，对发生心律失常及血压明显变化者应立即通知医师，给予及时有效处理。本组有8例患者发生轻微心律失常，其中4例出现室性期前收缩，4例出现房性期前收缩，患者主诉无明显自觉症状，经密切监护自动消失。
2.5防止血栓的形成患者PCI术后会发生凝血功能的变化，同时肢体制动，可能导致血栓的形成，我们严密观察足背动脉搏动及末梢循环情况，指导患者踝关节及趾关节主动间断活动，同时间断帮助患者按摩患肢防止下肢血栓。本组患者无1例血栓形成。
2.6观察抗凝药物的副作用患者在术中使用肝素及术后的抗凝治疗，故容易引起患者局部血肿或局部及全身出血。另外穿刺部位不当、压迫止血不充分、绷带位置不当或不紧、患者自身凝血机制不良、血压过高、患者过早活动肢体等均可引起出血［5］。严格检测出凝血时间及凝血酶原时间，过高过低均应及时处理。观察有无穿刺部位活动性血肿形成，皮肤或穿刺部位有无渗血、瘀斑、牙龈出血等低凝状态的表现。观察尿液、大便颜色、血压、意识、瞳孔的改变，尽早发现可能的出血并发症，采取有效的治疗措施。动脉穿刺、静脉穿刺拔针后应延长按压时间，一旦出现出血，立即用拇指在针眼上1～2 cm处用力压迫止血，因为手工止血是最方便、最及时、最经济、最节约的方法［6］。
2.7心理护理患者在PCI治疗术后进入ICU，无家人陪伴，常常感到恐惧、孤独和担忧，因此，需要家属和医务人员更多的关怀。护士应了解患者心理反应，掌握相应的沟通技巧，主动接近患者并与之交流。告诉患者进入ICU是为了更好地进行持续监护，保证术后顺利康复。向患者介绍监护室环境，耐心回答患者问题并及时满足患者需要，以减轻患者心理负担，有助于术后恢复。
3结果
本组228例冠心病介入治疗手术全部成功。在ICU中，有4例出现室性期前收缩，4例出现房性期前收缩，1例局部出现小血肿，2例出现血管迷走反射，心悸、恶心、大汗，心率、血压下降，经紧急处理后症状改善。无1例发生感染及血栓形成。介入治疗取得满意效果，顺利出院。
4讨论
近年来，以PCI治疗为首的整个心血管疾病介入诊治领域在我国有了迅猛的发展。除慢性完全阻塞之外，大多数的复杂和小血管冠状动脉病变均可得到满意的治疗［1］。为了更好地配合介入手术的顺利开展，提高手术的成功率，促进患者术后顺利康复，要求护士有丰富的专业理论知识并给予精湛的护理，术后ICU的护理尤为重要。因为冠心病的介入治疗会出现一些常见的并发症，比如穿刺血管血栓形成、夹层形成、局部出血和血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管迷走反射、肾功能损害、肺栓塞、脑卒中、各种心律失常以及冠状动脉各种损伤的并发症等［6］，因此患者转入ICU后，首先应做好交接工作，了解患者基本情况，重点做好穿刺部位护理及心血管系统症状的密切监护，严密细致地观察介入治疗后患者的病情变化，以减少甚至防止并发症的发生，关注患者心理变化，给予积极有效心理支持，才能使患者早日康复。本组患者心律失常、血管迷走反射、穿刺点血肿等均及时发现并得以有效处理，无1例患者因并发症致严重后果。有针对性的术后ICU综合护理，即可减轻患者痛苦，又可防止术后并发症发生，从而提高手术的安全性和成功率。
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参考文献
［1］沈伟峰.实用临床心血管疾病介入治疗学［M］.上海：科学技术出版社，2005：1-7.
［2］中国医师协会心血管内科分会CHD工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识［J］.介入放射学杂志，2011，20(1)：345-351.
［3］杜彦丽.心脏病人介入治疗的护理及体会［J］.当代医学，2011，17(7)：123.
［4］冯占全，金元哲.冠状动脉造影与临床［M］.3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2012：137-144.
［5］任胜涛.冠心病介入治疗的术前、术后护理［J］.当代医学，2010，16（1）：100-101.
［6］刘朋，卢才义，刘玲玲，等.老年冠心病患者介入治疗中股动脉穿刺点三种不同止血方法应用对比研究［J］.中国介入心脏病学杂志，2004，12(3)：117-179.
（收稿日期：2014-09-19）
（本文编辑 刘学英）