刘芳 常芸
作者单位：210006南京市南京医科大学附属南京医院
刘芳：女，本科，主管护师，护士长
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.087
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期严重而致命的并发症之一，发生率为1％～2％，预后差，病死率高，24 h内达24％，2周内达87％，1年内达90％［1］。我科于2012年12月收治1例急性前壁心肌梗死合并室间隔穿孔患者，在导管室行经皮冠状动脉内支架置入术，术后经精心护理，康复出院。现报道如下。
1病例介绍
患者，女，56岁，2012年12月5日无诱因突发胸骨下段及剑突下疼痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，症状基本呈持续性，但患者未在意，2 d后方至当地医院就诊，查心电图提示“急性前壁心肌梗死”，遂收治入院，药物保守治疗后出现胸闷、气短、夜间阵发性呼吸困难，于2012年12月20日收入我科治疗。入科时患者神志清楚，血压125/75 mmHg，谷丙转氨酶：588 U/L，谷草转氨酶：414 U/L，磷酸肌酸激酶：278 U/L，血小板242×109/L，肌钙蛋白I：1.134 ng/ml。既往高血压病史5年，血压最高180/110 mmHg。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，KillipⅢ级，高血压病Ⅲ级（极高危）。12月22日超声心动图提示：室间隔穿孔（12 mm），中度肺动脉高压，左室整体收缩功能减弱。12月27日在导管室行左室造影见室间隔穿孔，其基底部直径约18 mm，数个出口，最大出口直径约8 mm。家属知情同意后行室间隔穿孔介入封堵术。
2012年12月30日，室间隔穿孔介入封堵术后第3天，患者间断咯血，注射部位及心电监护电极粘贴部位均有皮下瘀斑，无肉眼血尿及黑便，急查血小板计数14×109/L，复查2次，血小板计数均明显低于正常，考虑可能与术中使用肝素和封堵器诱发的血小板减少有关，予新鲜血小板输注，并加用激素冲击治疗，动态血常规监测示血小板持续性降低，最低6×109/L，共计输注7U，血小板计数逐步上升并稳定维持在76×109/L。2013年1月30日在导管室行冠状动脉造影术（CAG）术，提示前降支完全闭塞，经家属同意后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，前降支置入支架1枚，复查造影残余狭窄小于5%。术后患者生命体征平稳，无胸闷、胸痛，血小板计数正常，无出血倾向，病情好转，于2013年2月6日出院。
2护理
2.1一般护理患者术前心功能KillipⅢ级，绝对卧床休息，给予半卧位，控制输液滴速为20滴/min，并控制输液总量。给予氧气持续吸入，4~6 L/min，监测血氧饱和度变化。
2.2病情观察患者因心肌梗死后室间隔穿孔导致心肌收缩力明显减退，心输出量急剧下降，心室水平左向右分流，造成血流动力学的急骤改变，发生低心排血综合征的风险很高［2］，而早发现、早处理是挽救患者生命的关键。末梢循环常提示低心排血量的发展趋势，如患者出现面色苍白、四肢血管收缩、指端发凉、皮肤湿冷等症状，应配合医师给予升压、扩容、纠酸、保暖等处理。尿量是低心排血量患者最敏感的指标，如患者出现血压低、心率快、中心静脉压高、尿量少，常提示已发生低心排血综合征，需紧急处理。严格记录24 h出入量，调整补液量。如连续2 h尿量减少，应及时寻找原因。
2.3术侧肢体护理穿刺部位持续砂袋压迫6 h，绝对卧床24 h，以防穿刺部位出血。观察穿刺部位敷料有无渗血，如局部渗血明显，告知医师及时更换敷料。密切观察术侧肢体皮肤颜色、温度、湿度、足背有无肿胀及动脉搏动强弱等。如发现肢体苍白、发凉、黑斑、水肿等，可加用厚棉被保暖，勿用热水袋加温，以免皮温升高，加重术肢缺血、缺氧，并及时通知医师。
2.4血小板减少的观察护理为了减少穿刺等治疗引起的出血，各项操作和检查均集中进行，并且操作轻柔，输液用静脉留置针，以减少穿刺次数，静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间，做到“一针见血”。需要肌内或皮下注射者尽量改用口服或静脉治疗。每天的抽血项目在输液治疗前进行，无静脉输液的患者，抽血用6F针头，选择直径大且走向直的血管穿刺，压迫时间大于4 min，停止压迫后再观察1 min，无出血迹象，护士方可离开。每次测量血压时袖带充气不可过紧，参考上次血压值，加气压力不超过上次收缩压的10～15 mmHg(1 mmHg=0?133 kPa），并作为重点交班内容。每4 h观察皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿、神志情况1次，及时发现血小板减少引起的自发性出血，防止颅内出血的发生。嘱患者进食温凉、无渣、易消化、营养丰富的食物。患者发生咯血时，嘱其将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，记录咯血的量及颜色，遵医嘱使用止血药物，做好口腔护理，保持口腔清洁。
2.5心理护理做好患者心理疏导，使其充分了解手术的重要性和意义，尽可能为之提供舒适的休息环境。该患者病情凶险，介入封堵术后并发极为少见的血小板减少，导致患者情绪低落，心存疑虑、惧怕、焦虑等负性心理，担心疾病预后及转归，对诊治康复不利。责任护士应加强沟通，多做解释安慰工作，减轻其心理负担，疏导其不良情绪，以取得患者及其家属的信任与配合。
2.6出院指导向患者及其家属讲解急性心肌梗死发作的诱因、预防措施及再次发作时的应急处理。嘱患者保持良好心态、劳逸结合，避免情绪激动、剧烈活动及重体力劳动，按时服药，控制血压。嘱患者定期复查，教育其养成良好的卫生习惯，用软牙刷刷牙，不要剔牙，避免碰撞受伤出血等。严密观察有无出血征象，一旦出现胸闷、心慌、气短、皮肤瘀血点、牙龈出血、鼻出血、血尿等症状，立即来院就诊。
3小结
室间隔穿孔是急性心肌梗死后罕见并发症，发生率低但死亡率极高，该病在老年及高血压患者中容易发生，且77％发生于急性心肌梗死的第1周内［3］。本例患者发病15 d后住入我科治疗，病情十分凶险，在封堵介入治疗术后第3天又并发了非常罕见的血小板减少，根据发生时间、血小板下降大于50%，考虑术中使用肝素和封堵器有关［4］，封堵器作为异物，在体内会不断有血小板黏附聚集，在短时间内大量的血小板聚集在封堵器周围，使血小板消耗在封堵器部位，导致血液中循环的血小板减少，患者自发性出血的危险性极大，该患者病程持续时间长，处于长时间容易自发出血的危险状态，护士对患者的病情观察显得尤为重要。护理人员应有高度的责任心，通过细致的观察，预见潜在并发症，以便最大限度地减少并发症的发生，提高治疗效果，确保患者安全。
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参考文献
［1］张海燕，陈秀梅.心肌梗死后室间隔穿孔患者的术后护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27(2)：8.
［2］杨艳青.21例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者术后护理［J］.护理学报，2012，19(2)：27.
［3］林玲，何成毓，韦迎娜，等.急性心肌梗死并室间隔穿孔封堵治疗一例［J］.中国循环杂志，2012，27(5)：78.
［4］胡梵，王一斌，乔莉娜.动脉导管未闭介入封堵术后血小板减少3例报告［J］.临床儿科杂志，2011，29(11)：89.
（收稿日期：2014-07-07）
（本文编辑 肖向莉）