王志宏
作者单位：255036淄博市山东省淄博市中心医院心血管二科
王志宏：女，本科，主管护师，护士长
急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病中急危重症［1］，近年来发病率逐渐增高，已成为影响公众健康的主要问题，发病率已排在全世界疾病死亡之首，目前是一种公认的严重危害人类生命安全的疾病，因此，早期及时治疗和综合护理显得尤为重要。为做好患者病情观察和护理措施、减少AMI患者的死亡率、提高患者的治愈和康复效果，现结合本人多年护理经验，从早期病情观察、临床监护、介入诊疗术过程护理到患者出院后的延续护理等，将AMI患者的护理现状与进展综述如下。
1加强早期病情的观察
AMI往往因梗死面积和部位的不同而使病情迅速多变，特别是那些伴有并发症患者的AMI，病情变化快、重而危及生命，因此在AMI的急性期能否给予及时准确的病情指征观察是抢救成功的关键。临床和病理研究证实，如能在冠状动脉闭塞的30 min内开通血管可以完全不发生心肌坏死。目前国内外的做法是溶栓治疗，AMI从发病6 h内给尿激酶 150 U在30 min滴入,溶栓的再通率大约70%左右，因此2 h尤其是1 h以内是再灌注的黄金时间［2］。由此可见，给药时间越早疗效越好。美国心脏病学会和美国心脏病学院治疗指南要求，患者到达医院至溶栓开始时间应在30 min以内。但是大量尿激酶的使用和血管的再通往往出现再灌注性心律失常和出血的情况，应根据心律失常多发时间及不同梗死部位的差异，有预见性的观察心电图和出血的情况给予及时处理［2］。
2监护的重要性
2.1监护病房的建立虽然很早以前人们就知道对患者进行监护的价值，但直到1903年才有人首先应用仪器监护患者的血压，1962年美国首先建立冠心病监护病室（CCU），应用连续心电图监护AMI患者，如发生心室颤动时可立即施行复苏术及电除颤，使CCU内AMI患者的病死率明显下降。现代心脏监护病房设计合理、布局先进，一般与导管室、手术室、ICU同层布局。CCU与导管室之间有“绿色通道”相连，有利于及时便捷的进行心脏导管手术。CCU病区配备完善的医疗设备，呼吸机、除颤仪，床旁BNP测定仪、临时心脏起搏器等；还配备了中央监护系统和医师护士工作台，可进行各项参数的监测分析及报警，第一时间观察和记录患者的病情变化，进行全方位监护、诊治，为抢救AMI患者提供了很好条件和时机。
2.2对梗死的性质、面积及部位做全面了解与观察由于病变部位、大小、性质与病情的快慢和轻重密切相关，这就要求护理人员较全面的掌握心脏生理解剖知识、专业理论水平及丰富的临床实践经验。遇到病情变化能及时做出准确的判断。
2.3对生命体征的观察对于危重的AMI患者，生命体征一直是一项极为重要的病情评价指标。AMI往往伴随三大并发症的发生，观察意识、精神、呼吸、血压、心率、心律的变化，能及时判断心脏功能和有无心律失常与休克的发生，有效地杜绝AMI患者猝死的发生。
3介入治疗护理
AMI是冠心病发病和死亡的的主要原因，急诊冠状动脉介入治疗（PCI）可迅速开通梗死血管，改善患者临床预后［3］，与以往药物治疗相比具有成功率高、预后好等特点，可以更多地挽救濒死的心肌，缩小梗死面积。目前该项技术已成为治疗冠心病的主要治疗手段［4］，相应护理也有了很大的转变。
3.1术前准备向患者及家属详细介绍介入手术的目的、效果、过程、穿刺途径及术中、术后的注意事项，告诉患者及家属该项手术与开胸相比创伤小、痛苦轻的优点，取得患者及家属的理解，尽量减轻患者紧张和焦虑等不良情绪，增强手术的信心，以取得患者的配合。遵医嘱做碘过敏试验，服用抗凝药物阿司匹林300 mg、镇静药物阿普唑仑0.8 mg，做好备皮，护送患者至导管室。
3.2术中配合协助患者上检查床，穿刺桡动脉或者股动脉。经桡动脉较股动脉途径行PCI具有即刻下床活动、无体位限制、出血少、住院时间短、术后护理难度低、患者舒适度高等特点［5-6］，但桡动脉血管较细，穿刺难度增加，技术含量高。术中准备抢救设备，如心电监护仪、除颤仪、临时起博器、主动脉球囊反搏仪、中心静脉导管包、吸氧及吸痰装置，抢救药物包括硝酸甘油、吗啡、多巴胺、阿托品、地塞米松等，建立静脉通道，严密监测患者生命体征变化。术中要关心患者，随时听取患者主诉，在严密监测血压、心率、心律及病情的同时要耐心与患者交谈，指导患者深呼吸、渐进松弛等方法可以让患者放松心情配合手术。
3.3并发症的护理随着介入诊疗术广泛应用于临床，血管并发症成为制约介入治疗发展的障碍［7］,术中严防并发症的发生是手术成功的前提。(1)急性冠状动脉闭塞。是发生在冠状动脉介入治疗过程中或之后的病变靶血管的完全闭塞，主要临床表现是患者持续的胸痛，心电图持续抬高或压低，严重时出现血压下降、心率减慢，或者室速、室颤，可导致患者心源性休克、心力衰竭甚至死亡。因此，护士要严密观察心电监护情况和胸痛的情况，一旦确定病变立即泵入替罗非班或植入支架以做积极的处理。(2)再灌注性心律失常（RA）。AMI行PCI术RA的发生率较高，以缓慢的心律失常和快速心律失常多见。因此临床护理人员应从PCI术前开始对患者进行病情观察及针对性的术前准备，降低RA的发生率［8］。当血管开通后，密切观察患者心率、心律、血压的情况，同时备好利多卡因、阿托品及除颤仪、临时起搏器等抢救器材。(3)冠状动脉穿孔和心包填塞。是血液经冠状动脉撕裂处流至血管外，发现和处理不及时可形成心包填塞。若患者手术时出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、出汗、胸闷、胸痛、血压下降、心率减慢，迅速做透视确诊判断，用球囊封闭穿孔，护士做好配合。(4)迷走神经反射。主要发生于血管穿刺时和术后拔鞘管时，表现为恶心、呕吐、面色苍白、心率减慢、血压下降，一旦发现症状，将患者头偏向一侧，防止呕吐物引起窒息，立即给予阿托品1 mg静脉注射。(5)心源性休克。也是AMI的严重并发症，一旦出现，立即监测血压，应用升压药多巴胺，观察生命体征等。任何一种并发症的发生都是致命的，严密观察、及早发现、及早处理是非常必要的。因此严密的手术配合是抢救成功的关键。
3.4术后护理根据支架植入情况及病情，立即给予吸氧、心电监护、血氧饱和度与血压的监测。遵医嘱给予补液及抗凝剂的应用。因在术中应用大量造影剂，术后嘱患者多饮水，大约饮水3000 ml左右。水化治疗成为临床上最常用的有效降低造影剂致肾损伤(CIN)的治疗方法［9-10］，术后3 h内根据造影剂的用量指导饮水，可减少CIN的发生。对CIN无肯定有效的治疗方法，而水化治疗是普遍接受预防CIN的重要措施［11-12］。又因在术中及术后抗凝剂的应用，仔细观察患者全身出血的情况，尤其是穿刺部位的出血，抬高患肢，避免在患肢抽血、测血压，以免加重出血及手部肿胀，观察血运情况及足背动脉搏动情况，桡动脉止血要定时放气减压，直至放气完毕为止，以避免止血器持续压迫手腕导致手掌麻木、肿胀、感觉下降［13-14］。次日晨换药，观察穿刺部位情况。
4饮食护理
AMI发病2~3 h能量摄入不宜过高，以减轻心脏负担，可进流质饮食，包括米汤、藕粉、去油肉汤、温果汁、菜汁、蜂蜜水等，这阶段应绝对卧床休息，进食由他人协助；病情好转后给予低脂半流饮食，可选用适量蔬菜、水果、肉末、鱼类、奶，保持胃肠道通畅，以防大便过分用力，加重病情；随着患者逐步恢复活动，饮食的量和种类逐渐增加，但脂肪、胆固醇摄入仍应适当限制。增加膳食纤维的摄入以预防便秘的发生。
5延续护理
患者从住院护理延伸到患者出院后日常生活，使患者的康复训练和健康状况得到持续的指导，对注意事项、坚持锻炼及合理用药等方面有更深的认识。
5.1饮食指导患者出院后给予低脂饮食，多吃蔬菜和水果，少吃油炸食物，宜清淡而富有营养的食物，多吃鱼和豆类。保持大便通畅，预防便秘。
5.2做好用药指导根据药物的种类、作用，向患者详细的介绍药物的用法、不良反应，特别是行支架植入术服抗凝剂的患者千万要注意不能遗忘服药。
5.3活动起居指导应加强休息，劳逸结合，根据季节变换及时增减衣服，避免感冒，坚持锻炼。为了降低心血管疾病发生率与病死率，应该鼓励患者进行规律的体力活动［15］。50岁以上的老年人并不适合剧烈强度的体力活动，散步、打太极拳一类的有氧运动能够使他们获益［16］。
5.4心理疏导AMI患者特别是年轻患者康复后担心工作、家庭、社会的角色不被承认，产生心理压力，久而久之出现抑郁心理。我们根据患者的性格特点给予心理疏导，教会患者减压的方法，如放松训练操、听音乐、散步、多与朋友交流，并且告诉患者AMI康复后可以和正常人一样工作和学习。
5.5疾病指导教会患者自测心率、血压，当出现胸闷、心慌、心前区疼痛不适时含服消心痛10 mg或者速效救心丸，平躺休息迅速就医，以利在第一时间得到救治，以防延误病情。他汀类药物具有良好的调脂作用和抗炎、抗氧化、修复内皮细胞、稳定和消退斑块、预防心脑血管病的作用已得到举世公认，目前被广泛用于冠心病患者的一级与二级预防。平时服用一些他汀类的药物预防冠心病和再发心肌梗死［17-18］。
6展望
近年来我国对急性心肌梗死的治疗护理有较深入的研究，从先进心脏监护室的应用、PCI的开展、手术的护理配合，并发症的治疗和预防、饮食的指导以及康复教育，形成了一套完整的治疗护理体系，挽救了大量AMI危重患者的生命，减少了并发症，降低了病死率。但由于人群结构的老龄化，物质生活水平的提高，心血管疾病也相应增多，冠心病的预防工作显得任重而道远。我国护理人员本着求实创新的态度，从狭隘的传统护理工作中扩展出来，向着预防、治疗、康复的生物、心理、社会护理模式发展，给众多心血管患者带来福音和健康。
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（收稿日期：2014-03-20）
（本文编辑崔兰英）