鲁绍娟
摘要目的：探讨血液净化中心医院感染管理质量持续改进的方法，以提高护理质量,保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。方法：针对医院感染管理存在的问题，加强医院感染管理规范监测，完善医院感染管理制度及标准操作规程，再造流程保障安全，制定医院感染管理质量考核标准。结果：通过完善质量监控与督导考核机制和持续质量改进措施，医院感染监测各项指标的达标率均高于实施前（P<0.05），差异具有统计学意义。结论：在日常护理工作中应用医院感染管理持续质量改进可预防与控制血液净化中心感染事件的发生，对提高护理质量，保障血液净化治疗安全有着积极的作用。
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关键词 ：血液净化中心；医院感染管理；持续质量改进
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.069
血液净化是治疗各种急慢性肾病的主要手段，随着技术的成熟，收治范围也逐渐扩大，感染是导致血液透析患者死亡的主要原因之一。据相关文献报道，血液透析患者的感染风险是普通人群的30~50倍甚至更高［1］。这对护理质量也提出了更高的要求。我科室在根据卫生部医疗机构血液净化中心管理规范及血液净化标准操作规程相关要求的基础上，积极探索医院感染控制与持续质量改进方法，取得了较好的效果。现将存在的问题及持续质量改进实施方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料通过对医院感染管理持续改进工作的实施，对科室感染管理的监测样本相应指标进行分组分析比较，将2012年10月~2013年10月持续质量改进后透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作为干预组，将2011年10月~2012年10月持续质量改进前透析用水、手卫生、空气培养、物体表面的检测结果作对照组进行分组比较，比较项目包括：（1）空气培养细菌菌落监测合格率（n=360）。（2）手卫生培养细菌菌落数监测合格率（n=480）。（3）物体表面培养细菌菌落数监测合格率（n=48）。（4）反渗水内毒素与细菌培养结果的比较（n=24）。（5）透析液内毒素与细菌培养结果比较（n=94）。两组资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法为了加强对血液透析质量安全的管理，促进医院感染管理质量的全面提高，对科室存在问题分析如下：
1.2.1布局不合理血液净化中心的建筑布局流程不符合医院感染控制的相关要求，各区域的物品标识不清 ，在治疗区域设置的医务人员手卫生设备配制不符合要求，存在非感应式水龙头、无干手物品的现象。
1.2.2人员管理力度不到位护理人员掌握和遵循血液净化中心感染控制制度和规范的意识不够、各项技术操作不规范、未能正确掌握标准预防和职业防护的措施。据报道，约30%的医院感染是由手卫生工作不到位而引起的，正确执行手卫生是最基本、最简单、最有效的控制病原体传播的手段［2］。
1.2.3感染管理监控组织与感染监测制度不健全、不完善虽然科室成立了医院感染管理持续质量改进小组，但并未发挥实质作用。发现问题时不能及时分析原因，不能定期对血液透析质量进行评估，持续质量改进的措施落实及监督不到位，这都直接影响了患者治疗效果增加发生医院感染的机会。
1.2.4透析设备的管理随着透析患者的急剧增多，透析安全是极其重要的。从水处理系统到透析机的使用保养及消毒都涉及到微生物的污染环节和风险。运水管道内的管腔死角死腔、消毒方式的选择、消毒效果都会影响细菌的繁殖和生长。
1.2.5透析物品的管理（1）有合并使用残留透析液的现象。（2）使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等未按规定分类放置。（3）感染垃圾存放袋无封口贴，锐器盒有存放过满、使用时间过长等现象。
1.2.6操作流程不合理工作流程中存在薄弱和隐患环节，护理工作流程贯穿于护理管理的方方面面，在临床实践中不完善的护理流程直接影响到患者的治疗效果以及对医疗服务的满意度。
1.3干预方法持续质量改进是标准化、科学化的质量管理体系。应制定持续质量改进的措施并在实践中不断调整、实施。
1.3.1完善血液净化中心布局在设置基本功能区域的基础上，区分清洁区与污染区。设置普通患者治疗区和隔离患者治疗区，感染患者使用的设备和物品有明确标识。在血液净化治疗区内设置手卫生设施，如感应式水龙头、手消毒液、洗手液、干手物品。
1.3.2护理人员管理对护理人员进行医院感染管理知识的定期培训，细化了各类人员的职责，增强护理人员的感染控制意识。要求人人掌握并且遵循感染控制制度的规范，严格遵守标准预防与手卫生。在认真执行标准操作规程的过程中，实施管理规范化、流程条理化、程序标准化。使之能够有效的预防医院感染，保证服了务质量［3］。
1.3.3健全制度完善组织建立由科护士长 感染管理小组、感染控制护士组成的感染控制组织，在护理部及院感科的指导下，依据“医疗机构消毒技术规范”完善了相关的制度，规范了感染管理，这对控制患者医院感染，降低患者医院感染的发生率起到了主导和关键的作用，也是目前医疗机构医院感染预防控制工作中的主要环节之一［4］。
1.3.4透析设备的管理
1.3.4.1水处理系统为了确保透析患者的安全，对透析用水严格要求，可减少和维持血液透析患者的微炎症反应等相关并发症［5］。每个月定期对水处理系统进行消毒维护与保养，每次消毒后需测定消毒剂的残余浓度，由专人负责并做详细记录。根据美国的AAMI标准，对透析用水的水质监控标准为：细菌菌落数<200 cfu/ml，内毒素定量<2 EU/ml［6］。
1.3.4.2透析机严格分区使用分为普通治疗区、隔离治疗区、急诊患者相对固定机器，分机透析。每次治疗结束后对透析单元进行处理，严格遵循一人一用、一消毒、一更换的原则。我科常用的有化学消毒剂浸泡式消毒和热化消毒的方式，想要做到从根本上杜绝微生物的生长是不可能的，但是必需做到控制，早发现早预防、及时发现及时预防，最终达到或实现预防式微生物的控制［7］。
1.3.5透析用品的管理残留透析液禁止合并使用。使用成品商购的透析液，与人工配制的透析液相比，既减少了中间可导致污染的环节，又减轻了工作人员的工作量。加强工作人员感染管理及职业防护的学习，指导正确使用锐器盒、医疗垃圾封口贴，加强监督管理力度。使用后的透析器、血滤器、体外循环管路、中心静脉留置导管、内瘘针等严格按规定分类，合理存放，医疗废弃物按规定进行无害化处理。
1.3.6再造流程，保障安全流程再造是可质量持续改进发展的关键所在。护理人员对原有流程进行分析，用“扬弃”的观点，不断审核专业工作，对必要环节进行持续改进，改革不合理的地方，重新设计护理流程，并将各项流程制定成册，实施流程再造［8］。实施再造流程要求护理人员人人掌握，最大化的保障患者的利益和安全，更好的为患者服务。
1.4资料收集监测资料的收集由科室感染管理监控护士完成，按照《医疗机构血液透析室管理规范》的要求每个月对透析液及透析用水进行细菌菌落数的培养及内毒素定量监测。每季度对血液进化中心的空气、物体表面及部分医务人员的手进行细菌菌落计数的培养。实施持续改进措施后所得的监测资料仍然按照统一的指导标准完成。
1.5统计学处理采用spss 13.0统计学软件进行分析。计量资料组间比较采用t或t′检验，计数资料组间比较采用χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组空气培养细菌菌落监测合格率比较（表1）
2.2两组手卫生培养细菌菌落数监测合格率比较（表2）
2.3两组物体表面培养细菌菌落数监测合格率比较（表3）
2.4两组反渗水监测结果比较（表4）
2.5两组透析液检测结果比较（表5）
3讨论
完善的护理管理可促进质量的持续改进，针对存在的问题不断地分析、总结提高，把监测与预防始终贯穿在整个日常医疗护理过程中，使感染管理质量得到了有效的改善和提高，促进血液净化感染管理的持续发展。这对确保长期透析患者的治疗质量尤为的重要。
再造流程以及标准化操作规程（SOP）的实施，使各项护理工作流程化、标准化、护理规范化。血液净化中心护理人员认真落实SOP以及严格执行各项规章制度，规范护理行为、严格执行无菌操作技术，能有效预防血液透析医源性感染的发生，提高了血液净化专科护理服务水平，为患者提供更优质的专科护理服务起到了积极地作用。
本研究的结果直接影响到患者血液透析的效果，因此，在临床工作中，护理质量需要持续改进，需定期对存在问题进行分析判断，制订不同的措施方案来进行改进，使患者透析更加顺利有效。我们的治疗理念也由维持生命转变为提高生活质量，最终达到促进患者回归社会的目的。
4变异分析
本研究表3当中两组物体表面细菌培养细菌菌落数监测结果无统计学意义。针对其结果相关人员进行经验总结、细致认真的分析，认为其干扰因素可能是样本总量不够，统计时变异较大。但从合格率上来看总体是上升的。这为我们在下一步的课题研究总结了经验，以便改进和完善临床研究的路径。
5结论
近年来，随着卫生部对医院感染管理工作越来越重视，我们体会到医院感染对医院质量管理的重要性，对于重点科室的监控工作日益加强，血液净化中心作为医院重点监测科室，此次通过持续质量改进工作的实施，使我院血液净化中心感染管理工作取得了较大的成绩。持续质量改进是一个循序渐进的过程，它注重过程管理 、环节质量控制 ，以质量体系的改进为重点，以优质降耗为核心、而医疗安全是关键［9］。医院感染管理工作重在专业技术人员的素质建设及专业技术的培训，提高医务人员对医院感染管理的认识，充分调动他们在预防和控制医院感染管理中的积极性，以提高护理质量，保障患者医疗护理安全，有效预防和控制血液净化治疗过程中感染事件的发生。这对保障血液净化治疗的质量和安全有着积极的作用。
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参考文献
［1］王伟铭，章慧娣，朱萍,等.慢性肾衰竭透析住院患者合并感染的临床分析［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（3）：149-153.
［2］李春.医务人员手卫生执行情况与护理管理的相关影响因素分析［J］.中国医药指南,2011,9(24):335-336.
［3］李瑛,李辉,张晓东，等.标准操作规程在血液净化医护管理系统中的应用实践［J］.中国医药管理,2011,31(7):23-24.
［4］郑娟莲,钟伟强,石咏军，等.血液净化室的质量控制对血液透析安全性的影响［J］.中国实用医药,2010,5(3):258-260.
［5］李六亿,巩玉秀,郭燕红，等.“医疗机构消毒技术规范”颁布的背景、意义及主要内容与特点［J］.中国护理管理,2012,12(7):7-9.
［6］李洁,吴安华,黄昕，等.血液透析室透析液及透析用水的细菌学监测［J］.中华医院感染学杂志,2004,14(4):403-404.
［7］任海宝,门建新.如何达到透析用水的最佳生物学指标［J］.中国血液净化,2009,8(8):410-412.
［8］闫宝珍.护理流程再造在护理管理中的实施与效果评价［J］.卫生职业教育,2010,28(5):136-137.
［9］韦志福.运用PDCA循环促进医院感染管理质量持续改进的研究概况［J］.广西医学,2009,31(3):442-443.
（收稿日期：2013-12-25）
（本文编辑崔兰英）