彭小男 马凤兰
摘要目：的：探讨HELPERR助产程序处理肩难产的疗效。方法：回顾性分析总结我院2010年1月~2013年10月共发生30例肩难产患者的临床资料。结果：确诊为肩难产后，启动HELPERR抢救程序，经HELPER操作后，6例成功分娩，余24例经四肢着床操作后成功娩出。其中18例新生儿出生后1 min Apgar评分为4～6分，9例新生儿出生后1 min Apgar 评分为1分，立即行心肺复苏抢救。5 min Apgar评分， 10分21例，9分和8分各3例。其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹，未发现锁骨或肱骨骨折等并发症。结论：四肢着床操作法是处理肩难产的安全、快速而有效的操作法，值得临床推广应用。
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关键词 ：HELPERR助产程序；肩难产；四肢着床位
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.034
肩难产是一种急症性难产，通常是指胎头娩出后，因胎儿前肩嵌顿在耻骨联合的上方，常规操作助产下，胎儿无法顺利娩出。如处理不当，围生儿死亡率高，常导致新生儿发生各种并发症，后果严重，给患儿的家属带来极大的痛苦［1］。HELPERR助产程序是美国妇产科医师学会推荐的处理肩难产的操作方法，步骤包括寻求帮助（Help），判断是否会阴侧切（Evaluate），屈曲大腿（Legs），耻骨上加压（Pressure），阴道内操作（Enter），牵出后臂（Remove），转为四肢着床位（Roll） ，也称为“四肢着床”操作法［2，3］。我院对2010年1月~2013年10月收治的肩难产产妇30例采取HELPERR助产程序，取得了较好的效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2010年1月~2013年10月，我院阴道分娩发生肩难产共30例，年龄20～38岁。孕周39～42周。经产妇6例，初产妇24例。孕次1～3次。身高155~171 cm，腹围96~100 cm，宫高36~40 cm，骨盆内外测量均正常。胎儿彩超提示双顶径≤9.6 cm。无其他系统合并症，既往无肩难产病史。
1.2方法生产过程中当胎头娩出后，胎儿下颏部被紧紧挤向产妇会阴，见不到胎儿颈部，并出现胎头龟缩现象，按常规助产方法牵拉， 胎儿不能顺利娩出，此时可怀疑有肩难产的可能，可立即行阴道检查，排除脐带绕颈或脐带过短的情况，当查清胎儿处于前肩嵌顿在耻骨上时，即可判断为肩难产，应立即组织医护人员做好抢救新生儿的各项准备工作。在助产过程中一旦发生肩难产，避免惊慌，详细阴道检查，明确诊断，给予孕妇充分吸氧，迅速清理胎儿口腔及鼻腔黏液，使其呼吸道通畅，并立即按照HELPERR抢救程序进行助产［3，4］，步骤如下：
1.2.1寻求帮助（H）明确肩难产诊断后，立即启动院内急救系统，呼叫协助，人员组成为产科医师、助产士、新生儿科医师、麻醉科医师以及必要的护理人员。
1.2.2评估是否会阴侧切（E）作会阴侧切术有助于增加进一步操作所必要的空间，从而减少软产道裂伤，因此出现肩难产情况后，应立即行会阴侧切术或延长已有的会阴切口。本组肩难产的30例产妇中，27例行侧切术，另3例为经产妇产道松弛，无需侧切。
1.2.3屈曲大腿（L）协助产妇将其大腿尽量向腹部贴紧，屈曲髋部，从而拉直腰椎及骶椎突起，增宽骨盆前后径，扩大骨盆入口平面。
1.2.4耻骨上加压（P）在耻骨联合上胎儿前肩的上方直接加压将其推人耻骨联合下，或者从侧方（胎背位）施压，使胎肩内收，减少双肩径，使嵌顿的前肩松动利于胎肩娩出。
1.2.5阴道内操作（E）即旋肩法，接生者手从会阴后方进入到胎儿前肩后部，向胎儿肩胛骨施力，使其肩膀内收并旋转至斜径上，或者接生者从会阴前方进入到胎儿后肩前部，两手协同旋转前肩及后肩，使后肩转成前肩。从耻骨联合下松解嵌顿的前肩后，胎儿即可娩出。注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臂丛神经。
1.2.6牵出后臂（R）接产者手顺着胎儿后肩往下达胸部，确定后臂及手肘，用手按压肘前窝，使手肘屈曲，然后握住胎手，沿胸的方向将后臂和手牵出阴道而娩出后肩，接着再旋转胎儿至骨盆斜径或旋转180°，将前肩带至耻骨联合以下的位置。
1.2.7转为四肢着床位（R）经上述操作后，分娩仍然困难时，可采取翻转产妇，让产妇处于“四肢着床”位，这样有助于增加骨盆前后径，更利于胎儿复位和外旋转，再次行阴道内操作，从而解除胎肩的嵌顿，利于娩出后肩。
肩难产分娩后，产妇往往消耗了大量的体力，身体较为虚弱，应加强护理，注意仔细检查软产道有无损伤，预防发生产后出血和会阴伤口感染。重点做好会阴部的护理，用0.5%的碘伏擦洗会阴，每日2次，保持会阴部清洁，尤其是是会阴严重撕裂者及可能发生伤口感染者。发现会阴水肿或伤口感染，可采用微波治疗［5］。
胎儿娩出后，应及时对新生儿进行查体，及早发现新生儿是否有骨折、臂丛神经损伤等并发症，尤其前3 d淋浴时重点观察新生儿上肢活动情况，在护理过程中，可轻拉上肢观察新生儿有无哭闹，上肢张力如何，上肢活动是否自如，呼吸是否规律、平稳。还要了解喂养情况等，从而判断新生儿有无损伤。如发现异常及时报告医师及时治疗［6］。
2结果
30例患者确诊为肩难产后，启动HELPERR抢救程序，经HELPER操作后，6例成功分娩，余24例经四肢着床位后成功娩出。分娩出新生儿均为单胎，24例新生儿体重4500~4700 g，3例4270 g，3例3990 g。其中3例新生儿出生后1 min Apgar评分为10分；18例新生儿出生后1 min Apgar评分为4～6分，诊断为新生儿轻度窒息；9例新生儿出生后1 min Apgar 评分为1分，诊断为新生儿重度窒息，立即行心肺复苏抢救，经吸痰、面罩吸氧、胸外心脏按压后，新生儿恢复自主呼吸，面色红润，肌张力恢复。5 min Apgar评分，10分24例，9分和8分各3例。其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹，未发现锁骨或肱骨骨折等并发症。
3讨论
肩难产的危险因素诸多，包括巨大儿、糖尿病、阴道助产、产程异常、多产、肥胖、前次肩难产史等［7］。本组30例肩难产中，有27例新生儿体重超过4000 g，可见巨大胎儿是肩难产的首位危险因素。有报道显示［8］，当新生儿体重低于4000 g时，肩难产发生率为1%，超过4000 g时，发生率为3%～13%，当新生儿体重超过4500 g时，肩难产发生率可高达35%。因此，应重视孕期的营养指导，适当运动，合理膳食，避免营养过剩，及早发现并治疗孕妇代谢异常，预防胎儿巨大；产前应通过多种辅助手段准确评估胎儿体重，提前评估是否会发生肩难产；分娩时严密监测产程的变化，要对胎儿大小、先露高低、骨盆大小、出口径线等进行综合评估。巨大儿阴道试产时，如出现胎头下降延缓，产程延长，警惕肩难产的发生，可适当放松剖宫产指征，避免困难产钳和肩难产发生，减少新生儿的损伤。
肩难产发生突然，情况紧急，若处理不当，会发生新生儿窒息、骨折、臂丛神经损伤，甚至新生儿死亡等严重并发症。助产者应避免惊慌，禁示用力牵拉胎颈，以避免造成肩径与骨盆径线不适，加重肩难产。也不能行宫底加压，因其可加重嵌顿，更不利于娩出。缩短胎肩娩出的时间，是新生儿能否存活的关键。当发生肩难产后，应立即采用HELPERR抢救程序，该操作法安全，快捷有效，指导产妇由原有的体位转为四肢着床位，有助于增加骨盆前后径，更利于胎儿复位和外旋转，这时术者借助重力轻轻向下牵拉胎头，先娩出胎儿后肩，进而松解嵌顿的胎肩。本组30例肩难产中，采用HELPERR抢救程序，经H-E-L-P-E-R操作后，6例成功分娩，余24例经四肢着床位操作后成功娩出。虽有9例新生儿重度窒息，但抢救后恢复正常，且无其他严重并发症，未发生新生儿死亡。
肩难产是产科的一种急重症，正确处理肩难产，提高助产技术水平对提高新生儿存活率及存活质量尤其重要。分娩过程中，应严密观察产程变化，时刻提高警惕，出现肩难产预警时，应适当放宽剖宫产手术指征。发生肩难产时，应避免惊慌中过度牵拉胎头，可立即采用HELPERR抢救程序，该操作法安全，快捷有效。同时要做好与产妇及家属的沟通，取得配合与理解。
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参考文献
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［3］梁翠华，欧韶英.Helperr法在肩难产中的应用及助产分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14（9）：1302-1303.
［4］黄慧敏.“四肢着床”（趴位）操作法处理肩难产的临床应用观察［J］.中外妇儿健康，2011，19（5）：44.
［5］郭肖兰，张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响［J］.海南医学院学报，2011，17（6）：811-814.
［6］李慧，白玉莲，张红.HELPERR在临床处理肩难产中的应用分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2010，13（12）：1781-1782.
［7］马凤兰，彭小男，郭肖兰，等.肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10（9）：33-34.
［8］陈发茹，黄丽华，郭肖兰，等.4所二级甲等医院产科医护人员肩难产知识培训现状及对策［J］.护理学报，2010，17（10A）：19-21.
（收稿日期：2013-11-22）
（本文编辑 冯晓倩）