高明榕 白利平 成守珍 王越秀 何丽仪
摘 要 目的：探讨ICU护理质量敏感指标评价体系的建立方法。方法：在调查ICU护士核心能力的基础上，从保障ICU专科护理技术的完整性角度来制定评价体系的三级指标，利用Delphi专家调查、肯德尔（Kendall）和谐系统及其显著性检验来对指标进行论证。结果：确定的ICU护理质量评价指标体系共有3项一级指标（基础评价、过程评价和结果评价）、12项二级指标、74项三级指标，通过Kendall和谐系统及其显著性检验，被广东省数十家三级医院采用。结论：根据ICU护士的现有能力水平，以各项ICU专科护理技术为评价单位制定指标评价体系，是切合ICU护理临床实际的有效方法。
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关键词 ICU；护理质量评价；敏感指标
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.065
Research on ICU nursing quality sensitive evaluation index system established
GAO Ming-rong,BAI Li-ping,CHENG Shou-zhen,et al
（The First Hospital Affiliated to Zhongshan University,Guangzhou 510080）
Abstract Objective:To explore the method of establishing ICU sensitive index evaluation system of nursing quality.
Methods:Based on the core competencies of ICU nurses,to develope three indicators of evaluation system from the perspective of nursing technology to ensure the integrity of ICU,using the Delphi expert investigation,Kendall harmony system and significant test to demonstrate the index.
Results:ICU nursing quality evaluation index system consists of 3 first-level indexes (evaluation of basic evaluation,process evaluation and result),12 two level indexes,74 three level indexes,through the Kendall harmonious system and its significance test,by the Guangdong Province dozens of three hospitals by.
Conclusion:According to the existing level of ability of ICU nurses,nursing technique to the ICU as evaluation units to formulate the evaluation index system,is an effective method with ICU in clinical nursing practice.
Key words Intensive care unit;Nursing quality evaluation;Sensitive index
重症监护病房先进的监护和急救设备为ICU护理质量的提高提供了硬件支持，而其运转是否安全有效，则有赖于ICU护士的专业核心能力的成效。为了指引和评价ICU病区的护理管理和护士核心能力建设，选择科学、敏感、符合实际的护理质量指标是进行有效管理的关键。近年来关于ICU护理质量评价体系的研究日益得到重视［1］。我院在对全国16家三级甲等医院ICU护士核心能力调查的基础上，提出了ICU护理质量敏感指标的评价体系，并通过后续的调查论证，科学地建立了ICU护理质量指标的评价体系。现将ICU护理指标的确定方法介绍如下。
1 研究方法
1.1 成立研究小组 选择我院ICU专科护理小组为主要力量，包括高级职称5人，中级职称22人，其中15人取得ICU专科护士资格。该小组护理人员年龄33~50岁，从事ICU护理工作8~20年。
1.2 调查ICU护士核心能力 为调查我国三级甲等医院ICU护士核心能力状况，专科小组在2008年抽取我国16家三级甲等综合医院（包括北京、广东、山东、安徽、陕西、江苏、江西、广西、甘肃等）ICU病房的632名护士进行调查［2］。
1.3 ICU护理质量敏感指标的初步确定 查阅国内外ICU护理质量管理相关文献并结合临床护士核心能力调查的结果，重新审视我国现行ICU护理质量的指标评价体系，决定打破既住将各种护理管理和临床技术具体操作事项分解开来单独评价的方法，而是根据ICU的各项护理技术及病人的护理成效进行整体评价的方法来制定ICU护理评价体系，以促进ICU护理技术的长远发展。最后确定ICU护理质量评价的一、二、三级指标，并根据 ICU护士核心能力的调查结果进行修正，供专家调查阶段使用。
1.4 Delphi专家调查
1.4.1 专家调查的问卷设计 问卷调查各指标的重要性，同时保留开放性，允许专家对指标的增加和删除提出意见。指标重要程度依据Likert 5级评分法分为非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5个等级,依次评为5，4，3，2，1分。
1.4.2 确定函询专家 专家的入选条件：在三级甲等医院工作，至今已在ICU临床护理管理与实践领域连续工作满5年，具有本科以上学历、主管护师及以上职称。为确保专家具有代表性，每个医院的专家不超过3人。根据上述条件确定入选专家30名，来自广东省各大三级甲等医院。
1.4.3 问卷的发放与收回 问卷和专家熟悉程度和判断依据调查表均以电子邮件的方式发送各专家，同时发送介绍本课题的研究目的、Delphi法的工作原理及问卷填写指南的附件。要求各专家在1个月内以电子邮件的方式回复。
1.5 统计学处理 采用spss 13.0统计软件进行统计分析，采用肯德尔和谐系统及其显著性检验来检查专家对各级指标评价结果的一致性。
2 结 果
2.1 ICU护士核心能力的调查结果 调查发现，我国16家三甲综合医院的ICU 护士专业核心能力处于中上水平，但在掌握和运用专科技术方面能力相对较低。经条目分析发现，ICU 护士对基本生命支持急救技术、脑复苏护理、进行动脉及中心静脉置管、人工气道建立、呼吸机准备等基本专科技术掌握程度较好，但是对于危重病人实验室危急值的评估、高级生命支持技术的效果评价、各项技术新进展的认识等所具备的能力较低［2］。
2.2 专家的积极系数及权威系数 发放问卷30份，共回收问卷30份，回收率为100%，说明专家的积极系数高。其中有效问卷28份，有效率为93.3%。专家对所调查的项目的判断系数值为 0.982，熟悉程度系数值为0.903，权威程度系数值为0.943。
2.3 ICU护理质量评价指标的确定 经过专家函询，确定ICU护理质量评价指标，包括3项一级指标，12项二级指标，74项三级指标。经过肯德尔和谐系统及其显著性检验，专家对各级指标的评价具有一致性。一级指标以Donabedian的模式，但结合ICU临床护理实际，不采用传统上将护理质量指标划分为要素质量、环节质量、终末质量，而是将一级指标划分为基础评价、过程评价和结果评价3个方面。基础评价下的二级指标包括人员和制度的管理。过程评价下的二级指标包括保护性约束的安全护理、血管活性药物及其高危的安全护理、执行危重症监护单的使用、ICU紧急事件的处理、ICU护士的使用和培训、基础护理的落实（卧位舒适与安全）、管道安全护理、转运安全、预防和减少危重症压疮、预防中心静脉导管相关性血流感染、预防呼吸机相关性肺炎、预防尿管相关性感染。结果评价下的二级指标包括患者监护安全。二级指标下各有若干三级指标，即通过明确的规范指引，使得一二级指标得以实现。
3 讨 论
3.1 ICU护士核心能力调查对质量敏感指标评价体系建立的重要性 ICU护理质量评价指标的建立原则是让ICU护士既要高于护士的现有能力水平、引导ICU护理质量的不断提升，但又不能过高，否则建立的评价体系将因不适合ICU现有的护理能力水平而变成一纸空文。因此，在制定指标前调查ICU护士的专业核心能力，做到大致了解ICU护士的能力状况，是十分必要的。本研究制定的ICU护理质量指标评价体系因符合ICU护理实际，被广东省数十家三级甲等医院采用，作为ICU护理质量的考核评价指标，在指导ICU护理管理方面起到了重要作用。
3.2 敏感指标评价体系以ICU护理专业技术为基本框架 目前国内各医院主要根据卫生部1989年《综合医院分级管理标准（试行草案）》、1990年解放军总后卫生部下放的《军队医院护理质量评价指标（试行）》、全国百佳医院放心标准和全国百姓满意放心医院标准以及各医院在参考以上标准的基础上自行制定护理质量评价指标［3］，为指导我国护理事业的进步起到了重要作用。但随着ICU临床护理向专业化发展，其指标指导ICU护理的适应性已下降，暴露出一些局限性，如以临床技术操作为主，缺少整体护理指标［4］。
本研究彻底打破既往ICU护理质量评价指标将ICU各项护理技术分解评价的方法，而是大致根据ICU的护理目标和专科护理技术的特点对ICU护理工作进行整体评价，从而确立ICU护理质量评价体系，目的是促进专科技术的发展。如无菌操作基本贯穿于在各种ICU临床护理实践，但如果将ICU无菌操作割裂开来进行评价，由于涉及面广且缺少针对性，将无法体现ICU护理专科技术的整体效果。而如果我们选取预防中心导管相关的血流感染、预防呼吸机相关性肺炎、预防导尿管相关性尿路感染等专科护理技术为评价指标，那么无菌操作仅仅是专科护理集束化措施的一部分，但是无菌操作在任一专科护理中被赋予了特定的目的和意义。
3.3 护理质量敏感评价指标应当符合简洁性和可操作性 护理质量评价指标最终将用于指导临床实践，既往制定的部分评价指标操作性差，实际中不易达到［5］。本研究通过三级指标来保证护理质量评价指标的可操作性。三级指标是实现二级指标的细化，可谓评价体系的操作细则，应当繁简适中，重点保证其可操作性，并可以通过量化评分确定各指标的执行情况。如二级指标预防呼吸机相关性肺炎的护理中，其三级指标定为抬高患者床头30°（有禁忌证的除外）、掌握吸痰的指征并会评估气道内是否有分泌物、人工气囊的压力维持25~30 cmH2O、呼吸机螺纹管的更换、密闭式吸痰、呼吸机各参数及监测、机械通气的湿化及加温等，三级指标的评价内容是明确的，但又不过于繁杂，在质量检查时通过现场查看或询问护士等方法进行检查，只要有不符合三级指标的任何一项护理操作，就应当依据量化规则扣分。如检查中发现呼吸机冷凝水没有按时倾倒，那么就对呼吸机的参数及其监测一项扣分，而不必再单独设立呼吸机冷凝水倾倒一项，从而将质量的评价指标与平时的护理操作具体指引进行区别，保证质量评价指标的简洁性和可操作性。
总之，根据ICU护士的现有能力水平，以各项ICU专科护理技术为评价单位制定指标评价体系，是切合ICU护理临床实际的有效方法。
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参考文献
［1］ 庄一渝.基于数据的ICU护理质量管理［J］.中国护理管理，2013，13（4）：9-11.
［2］ 成守珍，彭刚艺，刘华平，等.16家三甲综合医院ICU护士专业核心能力及其影响因素的研究［J］.中国护理管理，2008，8（8）：38-40.
［3］ 王建荣，张黎明，马燕兰，等.临床护理过程质量评价指标体系的设立［J］.中华护理杂志，2005，40（10）：724-726.
［4］ 侯小妮.综合医院护理质量评价指标体系的初步研究［D］.北京：中国协和医科大学,2007.
［5］ 方海云,陈 虹,谢 文,等.对护理质量与安全评价指标体系的评价［J］.中国护理管理,2006,6(2):26-27.
（收稿日期：2013-11-16）
（本文编辑 陈景景）