袁菲
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.091
米卡芬净是一种棘白菌素类的广谱抗真菌药物，能竞争性抑制真菌细胞壁的必须成份1，3-b-D葡聚糖的合成，对于血液系统恶性肿瘤患者发生的高侵袭性真菌感染具有明显的疗效［1］。我科出现1例米卡芬净致溶血伴急性肾功能衰竭的患者，现报道如下。
1病例介绍
患者，女，72岁，确诊“骨髓增生异常综合征”，采用地西他滨化疗结束25 d，因发热4 d于2013年7月5日入院。既往有高血压病史，无药物过敏史。入院检查：贫血貌，体温38.3℃，脉搏99次/min，呼吸20次/min，血压113/65 mmHg。肺部CT平扫：左下肺感染性病变，右肺中叶、左肺上叶纤维增殖灶。血常规检查：白细胞计数2.0×109/L，血红蛋白51 g/L，血小板计数87×109/L，血肾功能电解质正常。先后予头孢哌酮等抗炎治疗，但抗炎效果不佳，患者仍反复高热。入院第10天加用米卡芬净针100 mg加入生理盐水250 ml中静脉输入，输入10 min后（约30 ml）患者突然坠床，伴有短暂意识丧失约30 s，颜面部充血伴有大汗，主诉心前区疼痛不适，呕吐少量胃内容物，测快速血糖6.5 mmol/L。25 min后患者出现畏寒发冷。考虑米卡芬净引起的过敏反应，立即停止输注米卡芬净，遵医嘱予硝酸甘油1片舌下含服，同时吸氧、心电监护，予昂丹司琼、奥美拉唑、甲基强的松龙针静脉注射。30 min后不适症状明显减轻。检验提示，急诊血标本出现溶血现象（采血过程顺利）。停用米卡芬净后第1天患者出现酱油色尿，排尿困难伴恶心，血常规：白细胞计数3.9×109/L血红蛋白62 g/L，血小板计数76×109/L；血肾功能+电解质：肌酐304 μmol/L，尿素22.4 mmol/L，尿酸337 μmol/L；尿常规：隐血+++（OVER）mg/L，红细胞31.5/μl，白细胞33.7/μl。考虑有溶血现象及肾功能不全，医嘱予地塞米松、利尿制酸及碱化尿液，行血浆置换术1次。停用米卡芬净第6天，患者仍恶心纳差明显，腹泻，持续少尿，肾功能检查：肌酐640 μmol/L，尿素29.5 mmol/L，尿酸476 μmol/L；血常规：白细胞计数2.5×109/L，血红蛋白57 g/L，血小板计数15×109/L。肺部CT平扫：两下肺感染，心包、两侧胸腔积液。医嘱予血液透析治疗每周3次，泰能抗炎，止血敏、巴曲亭止血治疗，输注同型洗涤红细胞及血小板。停用米卡芬净第20天即血透2周后，患者尿色转清，尿量增多，每日约2000~3000 ml，血肾功能+电解质：肌酐178 μmol/L，尿素13.4 mmol/L，尿酸81 μmol/L，钾2.9 mmol/L，医嘱停血液透析治疗，予静脉补钾，5 d后拔除透析管。停用米卡芬净30 d，查肺部CT平扫：两肺感染性病变；两侧胸腔积液伴两下肺不张；心包少许积液。对照前一次CT图像，上述病灶均有吸收。2013年8月19日，患者生命体征平稳，查血肾功能电解质：肌酐144 μmol/L，尿素12.0 mmol/L，尿酸173 μmol/L，钾3.95 mmol/L；查血常规：白细胞计数2.3×109/L，血红蛋白65 g/L，血小板计数27×10E9/L，转当地医院治疗。
2护理
2.1病情观察密切监测体温、脉搏、血压、呼吸，血氧饱和度，观察皮肤巩膜有无黄染以及全身皮肤水肿情况。准确了解其动态变化，若发现异常，及时通知医师处理。准确记录出入量，入量包括饮水量、输液量、进食饭菜、水果等，出量包括尿液、粪便、呕吐物等。特别是尿液，应注意观察它的总量、颜色、比重等。给患者标有刻度的量杯和尿壶，以便准确计算出入量。
2.2少尿期护理
2.2.1限制水分摄入控制液量的原则应根据前一日排出量的多少来确定。 每日的进液量可按前一天的尿量加上非显性失水量约500 ml。如有胃肠道反应，需合并呕吐、腹泻的失液量加入。发热时， 体温每升高1 ℃，增加液量100 ml。
2.2.2限制钾钠摄入根据患者肾脏排钠的功能状况（血、尿钠的测定）和血压、心血管功能状况， 指导患者采用适当的低钠饮食， 钠的摄入每天应<5 g。
2.2.3蛋白质摄入选用含必需氨基酸的优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、鱼类等，忌食含大量非必需氨基酸的植物蛋白， 如豆制品、坚果类和杏仁类等。根据肾功能损害的程度调整蛋白质的摄入量。减少饮食中蛋白质摄入量，每日<0.3 g/kg［2］。
2.3多尿期护理
2.3.1正确补水进入多尿期后，患者排出大量水分，若不及时补给，则会引起失水，我们以尿量2500 ml/24 h为界，小于此数值者每日补液量为前一天尿量加500 ml，大于此数值者， 为前一日尿量的3/4。
2.3.2补充电解质随着尿液的大量排出， 会同时丧失大量的钾盐、钠盐， 若不及时补给， 易发生水、电解质和酸碱失衡。血钾<3.0 mmol/L，选择静脉补钾；口服氯化钾片或枸橼酸钾口服液， 并嘱患者多进食含钾丰富的食物， 如桔子、蘑菇等。
2.3.3蛋白质的摄入进入多尿期后，患者的食欲逐渐改善，加之患者在少尿期进食少，消耗大，呈负氮平衡。因此，正确补充蛋白质意义重大，患者在营养师指导下患者摄入更合适的饮食。
2.4输血护理严格根据输血制度进行输血操作，及时输注同型洗涤红细胞和血小板，输注过程中加强观察，按照先慢后快原则，注意有无因输血加重溶血的表现，一旦出现，立即停止输血，及时抢救。
2.5并发症的观察护理
2.5.1感染患者免疫功能低下，且白细胞持续下降，已有肺部感染存在，所以除了治疗原感染灶，预防其他部位的感染一直是护理重点。将患者安置在备有空气净化器的单人房间，注意保暖，预防受凉，减少人员探陪；特别应加强口腔护理及会阴护理，康复新液或2%碳酸氢钠等溶液漱口，用1∶5000高锰酸钾溶液或1∶5稀碘伏清洗外阴肛周每日1次。注意保持床单清洁、干燥、平整，注意皮肤水肿及皱褶处保持干燥，加强皮肤护理，预防压疮的发生。中心静脉血透管穿刺处每2 d消毒并更换敷料1次，消毒面积应大于敷贴面积，消毒后自然晾干。
2.5.2出血患者因骨髓造血功能异常，血小板持续异常，指导患者绝对卧床，密切观察其有无头痛、呕血、视物模糊、皮下出血等，穿刺点需按压30 min，尽量减少穿刺，协助其床上大小便，避免屏气或用力排便，大便干硬时可予开塞露辅助。血小板<50×109/L，透析时停止肝素的使用；血小板≤10×109/L或有全身出血情况时，遵医嘱及时输注同型血小板。
2.5.3血栓患者长期卧床，且下肢置有血液透析管，血液回流缓慢，易引起下肢深静脉血栓。密切观察下肢有无红肿疼痛，皮温变化等，抬高下肢30°，促进血液回流。血制品和脂肪乳不应从透析管路输注，以防加速滤器及管路堵塞。
2.5.4坠床该患者为高龄，有服用降压药史，体能虚弱，根据跌倒风险评估，分值≥4分，属坠床跌倒的高危患者。为防止再次意外发生，应将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处，学会床边呼叫器的使用。头晕、或服用镇静安眠药物，下床前先坐于床缘，再由照顾者扶下床。如在行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动时，立即原地坐（蹲）下或靠墙，呼叫他人帮助。改变体位应遵守“三部曲”：即平躺30 s，坐起30 s，站立30 s，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走路通畅。指导穿合适的裤子，并穿防滑鞋。湿性拖地后避免不必要的走动。睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。
3小结
米卡芬净的药物安全性好，治疗效果明显，近年来受到血液科临床医师的青睐。出现急性肾衰伴溶血反应在国外内期刊上报道较少，如不及时处理，可导致死亡，因此，做好病情观察，维持出入量电解质平衡，加强出血、感染、血栓等并发症的观察护理，对于预后起到至关重要的作用。
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参考文献
［1］沈杨，韩明哲，黄晓军，等.米卡芬净治疗血液系统恶性疾病合并侵袭性真菌感染疗效和安全性分析［J］.中国实用内科杂志，2008，28（9）：801-802.
［2］颜争芳.急性肾功衰少尿期的中医辨证食疗与护理［J］.湖北中医杂志，2008，30（12）：43.
（收稿日期：2013-09-09）
（本文编辑 刘学英）