马晓甜：女，大专，护师
作者单位：830011乌鲁木齐市新疆维吾尔族自治区医科大学附属肿瘤医院胸外科
马晓甜马宏慧刘娟田梦真
摘要目的：探讨肺癌单侧全肺切除术围手术期整体护理的体会。方法：对2010年1月~2013年6月42例行单侧全肺切除术的患者实施术前及术后护理干预。结果：全麻下行左全肺切除35例，右全肺切除7例。术后并发肺部感染2例，活动性出血，经二次开胸止血1例，呼吸衰竭1例，严重心律失常2例，支气管胸膜瘘1例，并发症发生率为16.7%，均治愈。患者住院时间为7～30 d，平均14.5 d。结论：给予患者精心的护理是减少单侧全肺切除术后并发症，达到预期疗效的保证。术前需做好患者的心理护理及呼吸道护理，术后应严密观察患者的病情变化，及时发现异常情况，给予积极处理，可减少患者痛苦，促进健康。
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关键词 肺切除术；肺癌；围手术期
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.052
肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其死亡率、发病率较高。对于肺部癌变范围较大以及中心型肺癌患者，全肺切除术为根治方法。全肺切除术是治疗中心性肺癌、毁损肺等疾病的手术，适应于肿瘤已累及肺叶支气管开口或肿瘤起源于一侧主支气管的病例［1］。全肺切除术对呼吸、循环系统有很大影响，术后并发症发生率及死亡率均较肺叶切除高。因此，术后对全肺切除患者进行有效的护理干预是预防并发症发生，提高患者生活质量的关键。我科收治42例肺癌单侧全肺切除患者，对其进行加强护理干预，取得良好的效果，现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料选择2010年1月~2013年6月在我院行肺癌单侧全肺切除术患者42例，男32例，女10例。年龄38～72岁，平均48.3岁。肺鳞癌31例，腺癌4例，未分化小细胞癌7例。均为全身麻醉，左全肺切除35例，右全肺切除7例。
1.2方法患者进手术室取90°侧卧位，全身麻醉后，消毒术野铺巾后，取常规胸部后外侧切口，依次切开皮肤、皮下及胸壁肌层，经第五肋间进胸，撑开器缓慢撑开肋骨，先游离切断肺上及肺下静脉，然后游离肺动脉干并结扎切断，游离主支气管，标本送快速病检，各血管及支气管断端镜下无肿瘤组织后，微桥线连续缝合支气管断端，清扫淋巴结。彻底止血，冲洗胸腔，放置1根胸腔闭式引流管后，逐层关胸。
2护理措施
2.1术前护理及健康教育术前应向患者介绍全肺切除术的必要性，告知患者术后一侧肺可代偿机体功能，消除患者对失去一侧肺的顾虑，消除患者手术的恐惧心理，以取得患者及家属的配合与支持。嘱患者术前戒烟2周以上，对伴有慢性支气管炎、肺内感染及肺气肿患者，可选用抗生素、支气管扩张剂。术前指导患者进行咳嗽训练，嘱患者吸气后屏气2～5 s后，再从胸部深处咳嗽，以利于术后顺利排痰，提高肺活量，增加心肺储备功能。指导患者缓慢深呼吸，同时鼓励患者练习呼吸。
2.2术后护理
2.2.1呼吸道的护理因麻醉、气管插管等原因，导致患者分泌物增多，护理时需加强呼吸道管理，协助患者有效咳痰，每隔2 h拍背1次，给予生理盐水20 ml+沐舒坦15 ml超声雾化吸入，2次/d，15～20 min/次。帮助患者咳嗽、咳痰，术后第1天开始，可按术前练习的咳嗽方法，嘱患者克服疼痛进行咳嗽，4～6次/d。对于咳嗽困难患者给予电动吸痰处理，吸痰时注意无菌操作，选择一次性吸痰管，吸引气管插管和口腔分泌物，要求吸痰管的插入深度到气管导管下方1～2 cm［2］，每次吸痰时间不宜过长，不超过15 s。密切观察患者呼吸频率，患者出现发绀、呼吸困难，应使用鼻导管面罩吸氧，给予纠正。如采取措施不起作用，可行气管切开纠正缺氧。
2.2.2胸腔引流管的护理全肺切除患者，由于患侧留有较大残腔，为了防止纵隔移位，应保留胸腔积液。放置的引流管平时夹闭，根据情况可定期或短暂开放［3］。当气管偏向健侧时，应放开关闭的引流管，保持气管居中或稍偏向患侧，以降低患侧胸内压。需要注意的是，一次不能快速大量放液，每次放液量控制在1000 ml以下，避免纵隔突然移位，严重时引起心脏骤停。可根据引流管中液体的颜色与量判断胸腔内是否有活动性出血。如患者病情稳定，无明显纵隔移位，引流量每天少于100 ml时，可在术后拔除引流管。注意更换引流瓶内液体，胸引流管口换药时应严格无菌操作，以防感染的发生。护理中需保证引流管无菌密封、通畅，避免被血凝块堵塞。开放引流管时应禁止患者咳嗽，避免快速引流导致纵隔突然移位，影响患者血液循环而致休克。
2.2.3并发症的护理（1）心律失常的护理。心律失常是全肺切除术后常见的并发症之一，胸外科手术后心律失常可分为快速型和缓慢型，主要是房室传导阻滞。本组有2例心律失常，均为＞60岁的老年人，为窦性心动过速，经使用静脉微量泵镇痛后症状消失，对于输液速度和液体量要严格把握，速度不超过40滴/min，液体量不超过1500 ml，术前如有肺部疾病、心血管疾病及心电图异常，应予以积极治疗。对于老年患者，术前更应改善心肺功能，以达到降低术后心律失常发生率的目的。术后进行心电监护，持续吸氧＞3 d；加强对患者的护理，帮助患者咳嗽、翻身、拍背、排痰，可进行雾化吸入，保持呼吸道通畅，以预防肺部并发症发生。（2）胸腔内出血的护理。胸科手术创伤大，解剖面广，术后出血是常见的并发症［4，5］，术中局部止血不良，大血管的结扎线松脱，可能会引起急性大出血。应密切关注患者生命体征，如观察到患者生命体征不平稳，血压明显下降，面色苍白，心率加快，胸腔引流瓶内大量血液渗出，应立即报告医师。如一旦发生胸内大出血，立即开胸止血，本组有1例患者经开胸后止血。
2.2.4体位护理全肺切除后，为有利于健侧肺的运动及膈肌下降，使支气管残端快速愈合，肺通气量增加，利于呼吸和胸腔引流，一般推荐患者术后平卧位或1/4侧卧位，待患者麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位，每隔1～2 h进行翻身，更换体位，防止长期同一体位导致静脉血栓形成或肺不张。更换体位动作不能过度，应轻、稳、慢。
2.2.5术后疼痛的护理疼痛能使患者烦躁、焦虑，使体内儿茶酚胺含量增多，导致心肌应激性增强，引起心律失常。疼痛也可使患者排痰不畅。术后应对患者切口疼痛的性质及程度进行合理评估，向患者解释疼痛的原因，大致持续时间。术后3 d需给予有效镇痛，必要时可采取静脉镇痛泵镇痛。
2.2.6术后输液与饮食护理由于全肺切除后，患者肺泡—毛细血管床减少，健肺血流量增加，短时间迅速引流大量液体，很容易发生急性左心衰竭，出现通透性水肿。术后输液应严格控制好补液量与补液速度，每天补液量不超过2000 ml，补液速度应控制在40滴/min以下，以20～30滴/ml为宜。护士需经常巡视病房，观察补液速度，及时给予调整。本组无1例因输液不当引起肺水肿。术后麻醉清醒后如无恶心、呕吐，可进食流质饮食，再逐渐过渡到半流质饮食，直至最终恢复正常饮食。进食高蛋白质、高热量、易消化食物，同时嘱患者少食多餐，细嚼慢咽，以防止消化不良。
3结果
术后并发肺部感染2例，活动性出血经二次开胸止血1例，呼吸衰竭1例，严重心律失常2例，支气管胸膜瘘1例，并发症发生率为16.67%，均治愈。患者住院时间为7～30 d，平均14.5 d。
4小结
一侧全肺切除患者由于呼吸、循环的病理生理改变剧烈，易发生呼吸、循环系统的并发症，引起严重后果。通过对本组42例全肺切除术患者的护理，我们体会到，对实施一侧全肺切除患者给予患者精心的护理是减少并发症，达到预期疗效的保证。术前需做好患者的心理护理及呼吸道护理，以利于能顺利实施手术及术后早期康复；术后做好呼吸道及胸腔引流管的护理，严密观察患者的病情变化，及时发现异常情况，防止并发症的发生，促进患者康复。
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参考文献
［1］马志伟.肺癌和支气管肿瘤行全肺切除术的临床治疗［J］.吉林医学,2011,32（21）：4397-4399.
［2］唐丽薇.肺癌单侧全肺切除术术后护理体会［J］.医学信息，2011，24（7）：285，287.
［3］李玉琢,梁英梅,赵书云.结核性毁损肺全肺切除术后胸腔闭式引流的护理［J］.临床肺科杂志，2011，16（2）：267.
［4］陆秀娟,沈咏芳.57例全肺切除术后并发症的观察与护理［J］.临床肺科杂志，2011,16（12）：1994.
［5］胡杭,刘鸿芹,姚英燕.30例肺癌患者全肺切除术后并发胸腔内出血的护理［J］.护理学报，2012,19（8A）：40-42.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑冯晓倩）