吴迪宾 游励红 李成剑 聂琼 曾小婷
摘要目的：探讨血液净化中心实施双人核对制度提高护理安全的应用效果。方法：以2012年1月~2013年12月收治的长期维持性血液透析患者188例为研究对象，2013年1月实施双人核对制度，将2012年1~12月实施双人核对制度前的22 498例次血液透析患者作为对照组，2013年1~12月实施后的24 427例次患者作为观察组。比较两组护理不良事件的发生情况。结果：实施双人核对制度前后，护理不良事件如脱管漏血，穿刺口渗血， 血流、 透析液、置换液偏差，钙浓度、钠浓度偏差，肝素追加量偏差， 超滤量偏差，凝血堵管各项的发生情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：血液净化中心实施双人核对制度，可有效减少护理不良事件的发生，提高血液净化治疗的安全性。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 血液净化中心;双人核对;护理安全
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.050
Appliction of double checking system in blood parification center
WU Di-bin,YOU Li-hong,LI Cheng-jian,et al
(Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen518036)
AbstractObjective:To discuss the effect of double checking system during nursing procedure to improve nursing safety in blood purification center.
Methods:188 patients with hemodialysis patients were assessed from Jan.2012 to Dec.2013,22 498 times hemodialysis from Jan.to Dec.2012 were the control group,and 24 427 times hemodialysis pationts were the observation group.To compare the occur of nursing adverse events.
Results:After the conducting double checking system,the incidence rate of nursing adverse events including out off tube bleeding,needle insertion port bleeding,deviation of blood flow，dialysate and displacement liquid,deviation of calcium and sodium concentration,deviation of heparin additional quantity,deviation of ultrafiltration volume,block the tube of clotting be reduced,there is significant differences （P<0.05）.
Conclusion:Conducting double checking system could reduce the incidence rate of nursing adverse events,improved the nursing safety during blood purification treatment .
Key wordsBlood purification center;Double checking;Nursing safety
血液透析是慢性肾衰竭患者不可或缺的治疗手段之一［1］，血液净化中心是慢性肾功能衰竭患者集中透析及其他血液净化治疗的重要场所。由于慢性肾衰竭患者病程长，并发症多，病情复杂，血液透析、血液灌流等血液净化治疗均采用体外循环治疗，风险因素多，患者病情变化快，使得血液净化中心的护理工作繁重，具有专业性强、压力大、风险高的特点［2］。维持性血液透析患者的生存质量主要取决于血液净化的治疗效果,优质高效的血液净化治疗不仅依赖优质的医疗设备、护理人员的良好技术水平，而且取决于规范高效的血液净化管理流程。为了进一步提高血液净化中心的护理安全，2013年我科改进护理管理流程，制定并实施双人核对制度，有效减少了护理安全不良事件的发生。现总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2012年1月~2013年12月我科长期维持性血液透析患者188例，男126例，女62例。年龄24~82岁，平均年龄（47.5±15.2）岁。原发病为慢性肾小球肾炎102例，肾病综合征7例，新月体肾小球肾炎2例，糖尿病肾病28例，梗阻性肾病7例，痛风性肾病3例，药物性肾损害2例，狼疮性肾病5例，多囊肾11例，高血压肾病13例，乙肝肾2例，血管炎肾损害3例，间质性肾病3例。其中合并乙肝阳性患者24例，丙肝阳性患者11例，梅毒患者4例。自体动静脉内瘘患者179例，人造血管内瘘2例，长期深静脉导管7例。医师配置：主任医师1名，住院医师1名。护理人员配置14名：主任护师1名（护士长），副主任护师2名，主管护师10名，护师1名。技术工程师1名。设备包括：全自动热消毒水处理系统1套，血液透析机器32台（单泵机22台、双泵机10台）。传染病乙肝专用机5台，丙肝专用机3台，梅毒专用机1台。另有备用机2台，CRRT机2台。2013年1月实施双人核对制度，将2012年1~12月实施双人核对制度前的22 498例次血液透析患者作为对照组，2013年1~12月实施后的24 427例次患者作为观察组。两组患者性别、年龄、病情、治疗比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组遵照《医疗机构血液透析室管理规范》及《血液进化标准操作规程（2010版）》建立血液净化中心工作制度、消毒隔离及感染监控制度、交接班制度、职业暴露保护制度、设备维护制度、人员培训制度、岗位责任制度等，并且根据可能的突发事件制订相应的应急处理预案。严格执行卫生部的消毒隔离制度，血源性传染病分区、分机隔离透析治疗，严格遵守无菌操作规范，每月对环境空气、物体表面、反渗水、透析液质量进行监测，定期对设备系统进行检修。护理人员按照血液净化专科准入制度进行技术考核，合格后方可上岗，根据年资经验及技术能力分级管理，实施护士长-责任组长-责任护士三级护理管理模式。
责任护士根据岗位负责本班本区域血液净化患者的治疗，包括开机、装管、预冲、穿刺、净化治疗、配药、给药、病情观察、应急处理、健康教育、机器清洁、消毒等具体工作，这样行血液净化的患者全程治疗均由责任护士一人单独完成。
1.2.2观察组在对照组操作管理基础上，改进护理管理流程，实施双人核对制度，即血液净化中心的配药、给药、血液净化治疗、医嘱查对必须由两人核对无误并签名后方可执行，达到预防护理不良事件的发生，提高血液净化中心护理安全的目的。具体内容如下：（1）血液净化治疗前配置抗凝剂,必须由双人核对并签名，配药护士和核对护士共同查对药物名称、浓度、剂量、保质期等并签名。（2）责任护士在血液净化治疗上机完毕30 min以内完成与临组的交叉核对。责任护士首先三查七对，全面评估本组患者，然后根据医嘱上机行血液净化治疗，上机完毕，立即给患者测量生命体征，再次核查。在上机完毕30 min以内完成与临组的交叉核对，核对内容包括：体外循环管路是否顺畅、穿刺针固定是否牢固、医嘱的治疗模式、肝素追加剂量、超滤量、置换液量、血流、透析液流速、机器温度、电导度、钙浓度、钠浓度是否正确等，发现问题及时纠正，并在血液净化护理单上签名。（3）核对血液净化治疗中途或结束时用药，包括铁剂、促红细胞生成素及其他药物，双人核对后执行并签名。（4）血液净化结束时的超滤量必需再次双人核对，确认无误后并签名，并且要求患者必须称量透析后体重，确保核对超滤量无误。（5）责任组长全面检查。在本班治疗结束前，由责任组长全面检查，建立护理不良事件登记本，按照院护理不良事件上报系统流程上报。
1.3观察指标比较血液净化中心实施双人核对制度前后各1年中护理不良事件的发生情况，包括脱管漏血，穿刺口渗血，血流、透析液、置换液偏差，钙浓度、钠浓度偏差，肝素追加量偏差， 超滤量偏差，凝血堵管（无肝素治疗引起的凝血堵管属于正常风险范畴，应除外）。
1.4统计学处理采用spss 17.0统计软件，计数资料采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
3.1实施双人核对制度，提高了血液净化中心的护理安全患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标［3］。血液净化中心属于高风险科室，减少护理不良事件的发生，提高血液净化治疗的护理安全更是血液净化治疗中心管理的核心［4］。血液净化治疗中少量的漏血和渗血，血流量、透析液流量、置换液量、钠浓度、钙浓度不准确，追加肝素量的夹子忘记打开或肝素追加剂量不准，超滤量的偏差等时有发生，虽然不会即刻引起患者的不适和短期并发症的发生，但是会影响患者血液净化的质量，甚至导致远期并发症的发生。另外，肝素首剂量或追加剂量偏差可导致凝血后堵管，加重患者的贫血，脱管漏血、超滤量过大会导致低血压、休克或抽搐等，增加患者的心理压力和痛苦，甚至给患者带来生命危险。所有这些均属于血液净化中心的护理不良事件，增加了血液净化治疗的不安全性。实施传统的三查七对，虽然做到了操作前、操作中、操作后的查对，而血液净化治疗属于体外循环治疗，需调试的项目、风险因素繁多，病情变化快。如此一人操作，出现盲点和漏洞时，存在无人监督的弊端等，发现问题时已产生不可挽回的后果。实施双人核对制度，观察组由两位责任护士进行交叉核对，并且由本班的责任组长进行监督，不仅进一步提高了责任护士的责任心和安全意识，而且能相互发现操作时的不安全隐患，及时给予纠正，有效预防了护理不良事件的发生。表1显示，实施双人核对法前后1年护理不良事件发生比较差异有统计学意义（P<0.05），降低了血液净化治疗的风险，提高净化治疗的安全性。
3.2重视环节控制我血液净化中心严格遵守和执行血透中心工作制度，按照院护理部护理不良事件上报系统流程对护理不良事件及时登记上报，这绝非为了追究相关护士的责任，主要是分析不良事件的原因并加以及时改进。有研究报道［5］，大多数的患者安全缺陷是系统问题，不是个人的疏忽或处置错误，所以减少医疗差错，焦点应放在提升系统功能上。意外事件报告数的多少并不代表质量和安全的好坏，在某种程度上显示医疗机构对患者安全的重视程度，绝大多数的医疗事件是医院系统问题，即管理问题［6］。进一步完善血液净化中心的质量管理流程，抓环节质量控制，根据血液净化中心的工作特点使用双人核对制度，同时通过终末质量评价进行反馈控制，尽量减少护理不良事件的发生，促进了血液净化中心的护理质量的提升。
总之，随着维持性血液透析患者数量的增加和生存时间的延长，血液净化中心规模也日渐扩大。目前我国大部分医院均为进口设备，但患者的生存年限远远低于国外水平，生活质量不满意，设备不是影响生存质量的主要因素，而透析充分性和综合管理的不达标是导致存活率低下和生活质量差的重要因素［7，8］。维持性血液透析患者的生存质量与血液净化技术和护理水平息息相关，血液净化充分性的保证、微炎症状态的预防、残余肾功能的保护、营养状态的控制、心理问题的干预、健康教育的落实均是提高维持性透析患者生活质量和生存率的重要内容。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］符霞，叶锡兰，陈新红，等.实施优质护理服务对血液透析病人营养管理的促进作用［J］.护理研究,2012,26(12)：3207-3209.
［2］蔡书平，周丽娜，陈新，等.血液透析中心护理风险及防范措施［J］.齐齐哈尔医学院学报,2010,31(18)：2973-2974.
［3］宋慧娟，刘雪琴，李漓，等.45例护理不良事件原因分析［J］.中国护理管理,2008,8（7）：56.
［4］孙艳，郑一宁.我院护理不良事件自愿报告系统建立与实施［J］.中国护理管理,2011,11(5)：23.
［5］龙艳芳，李映兰，郭燕红.我国护理不良事件报告现状况调查及分析［J］.中国护理管理,2011,11(5)：19.
［6］张立新，崔怀志，么莉.创新理念激活体制——访泰达国际心血管中心医院副院长董军［J］.中国护理管理,2010,10(5)：23-24.
［7］刘丽，周卫.急诊分诊、急救护理质量评价指标初探［J］.中国护理管理，2011,11(11)：40-42.
［8］刘晓洁.维持性血液透析患者透析充分性的影响因素研究进展［J］.临床医学,2011,31(10)：117-118.
（收稿日期：2014-01-16）
（本文编辑 肖向莉）