万淑琴 王淑芳
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.090
糖尿病性骨质疏松症（diabetic osteoporosis，DOP）是由于糖尿病代谢紊乱所致的骨骼系统的严重并发症，近年来日益受到医学界的重视［1］。此类疾病并发的外伤，常常迁延不愈，是慢性伤口治疗的难点。以往的治疗方法往往仅限于对伤口的局部处理。近年来，临床多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）的概念逐渐兴起，人们认识到，疾病是非常复杂的，涉及多学科的问题，往往伴有全身多脏器的功能障碍，它需要多学科如外科、内科、病理科、医学影像科、营养科等多学科协作治疗，采用既高度分化又高度综合而以高度综合为主的多学科协作模式解决问题，是医学发展的趋势［2］。慢性疑难伤口是一种复杂的临床症状,其治疗需要多学科、多专业的密切配合。笔者于2011年10月在某医院伤口门诊参与了1例特殊的糖尿病性骨质疏松症并发右小腿溃疡的多学科合作治疗的全过程，患者治疗效果好，伤口愈合时间短，现报道如下。
1病例介绍
患者，男性，57岁，因“口干多饮5年，右小腿伤口进行性加重1个月”入院。患者于 5年前无明显诱因出现口干多饮，饮水量每日2 L，多尿不明显，无视物模糊、四肢麻木等不适，于当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L以上，诊断为“糖尿病”，给予对症治疗后症状缓解，但空腹血糖仍高，最高达22 mmol/L，给予静脉用药治疗后（用药不详），血糖迅速降至正常。1个月前于田间劳动时被水稻叶子划伤右小腿内侧，1周内伤口迅速扩大，红肿痛明显，至当地医院就诊，查空腹血糖16 mmol/L，门诊给予抗感染、降糖治疗，伤口未见好转入当地医院住院治疗，治疗无效，于2011年10月10日入某院内分泌科。入院后诊断为“糖尿病性骨质疏松症并右小腿软组织感染”。入院后进行了2次血培养及切口分泌物培养，均为无菌生长，尿糖（++）；血沉46 mm/hr，超敏C反应蛋白48.9 mg/L，铁蛋白444.4 μg/L，Hb 90 g/L，血Cr 49 μmol/L，白蛋白29 g/L；腰椎骨量减少。X线检查：右小腿内侧软组织低密度影。彩超检查：脂肪肝，胆囊多发结石、胆囊炎，脾肿大。右小腿内侧有1个29.0 cm×2 cm×2cm的溃疡创面，创面黑黄红相间。鉴于患者病情的特殊性，科室立即启动了MDT治疗模式，请了相关科室会诊，制定了治疗方案。伤口处理后转入伤口门诊治疗。经抗感染、局部换药、降血压、胰岛素控制血糖、营养周围神经、改善血循环等治疗后，血压、血糖控制均可，26 d后右小腿溃疡基本愈合。
2伤口处理中的多学科合作
2.1伤口护理团队对该例患者专业化的评估和处理［3］
2.1.1整体性评估患者右小腿伤口是由于水稻划伤所致，属机械性损伤，伤口持续1个月未见好转，患者有糖尿病、贫血、骨质疏松症，Hb 90 g/L，白蛋白29 g/L，糖尿病、营养不良是影响该患者伤口愈合的重要因素。
2.1.2局部性评估患者伤口位于右小腿胫侧，为一浅层溃疡，大小为40 cm×2 cm×2 cm，创面黑黄红相间，40%红色组织，60%黑黄混合坏死组织，无异味，少量渗液，伤口周围皮肤温暖干燥，轻度红肿，色素沉着，无硬结。2次切口分泌物培养均为无菌生长。创面疼痛情况：数字评分法静息时5~6分，清创时6~7分。当前用药：胰鸟素、降压药及营养药。
2.1.3创面的局部处理按照糖尿病足创面局部处理的基本原则［4］进行创面的局部处理,创面局部处理的基本原则是清创、抗感染、改善局部供血、减压和促进创面愈合。按常规清洗伤口及周围皮肤，右小腿内侧1/4~3/4处可见一黑黄混合坏死创面，用刀片除去黑痂后，见痂下有黄色坏死组织，继续予保守的锐器清创，清除坏死组织后，再次予盐水冲洗创面，用干纱布擦干，选择银离子作为内层敷料。此敷料是一种亲水性纤维和银离子结合的抗菌敷料，能均匀释放银离子达到广谱抗菌的作用，同时能吸收渗液，锁定坏死组织和细菌。用多爱肤超薄水胶体敷料作为外层敷料，此敷料能够使伤口保持湿润环境，加快伤口愈合，为薄片贴合设计，可紧密覆盖难以贴敷部位，外层防水，能有效阻隔细菌入侵，减低伤口再次感染的机会。根据渗液情况确定换药时间和次数。该患者共换了5次药，在后期渗液减少，创面完全出现新鲜肉芽组织后，停用银离子敷料，仅使用多爱肤超薄水胶体敷料，促进上皮组织爬行。同时指导患者防止局部受压，卧时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。
2.2与内分泌科的合作治疗期间，随时与内分泌科保持联系，内分泌科医师对患者的全身状况进行动态评估，及时调整全身治疗方案。
2.2.1采取针对性的治疗措施，严格控制血糖，治疗骨质疏松症血糖控制不良可影响伤口愈合，糖尿病专业人员指导患者常规每天3次进行血糖监测，应用胰岛素控制血糖，将餐后2 h血糖控制在8～12 mmol/L之间。应用抑制骨吸收及促进骨形成的药物治疗骨质疏松症。
2.2.2纠正低白蛋白血症、贫血分析目前影响患者伤口愈合的因素主要有伤口的坏死组织多、有基础疾病、低白蛋白血症、贫血，血白蛋白29 g/L，Hb 90 g/L，这些因素不纠正，溃疡难以愈合［5］，经与医师共同讨论后给予静脉滴注白蛋白。
2.2.3加强健康教育对患者进行有关糖尿病性骨质疏松症的健康教育,告诉患者糖尿病容易并发骨质疏松症,使其认识到糖尿病与骨质疏松的关系以及对健康的危害性。教育患者减轻体重,以改善心血管功能,降低胰岛素抵抗及血脂水平。
2.3与营养科的合作针对患者低白蛋白血症、贫血的情况，除了静脉滴注白蛋白外，营养师已经介入，通过全面评估患者的营养情况，为患者提供合理的饮食指导，根据患者病情，制定合适的营养食谱，提供个体化的饮食，除进行营养知识的介绍外，更注重调节饮食结构，如教育患者食物品种多样化，三餐粗细合理搭配，如谷类、薯类、干豆类及植物纤维类等食品，同时给予足量的蛋白质补充，限制高糖和高胆固醇类饮食，补充钙剂及适量维生素D。饮食方法上少食多餐，但早餐量少于中、晚餐量，避免血糖波动。目前患者血糖稳定，低蛋白血症和贫血已得到纠正。
2.4与康复科的合作由于患者为糖尿病性骨质疏松症，为此康复科对患者进行了针对性的指导。告诉患者运动是预防骨质疏松最有效的方法之一，并为患者制定了合理的运动计划。指导患者按照循序渐进的原则,合理安排运动量,避免剧烈运动；指导其进行适当的户外活动,增加日光照射,促进皮肤维生素D的合成和钙的吸收［6］；注意动作协调,避免外力对身体的碰撞,防止摔倒。
3结果
3.1患者右小腿溃疡创面情况治疗1周后，坏死组织已清除，溃疡创面肉芽组织新鲜。治疗2周后，溃疡创面在逐渐缩小，部分上皮爬行。治疗3周后，溃疡创面进一步缩小。治疗26 d后，溃疡创面基本愈合。
3.2患者血糖情况患者空腹血糖控制在5.9~6.5 mmol/L之间，未出现反复。
3.3患者血压情况血压维持在128~135/85~90 mmHg的正常范围。
3.4治疗费用从住院到目前为止，患者使用的敷料主要是银离子、多爱肤超薄水胶体敷料，整个伤口治疗共花费500元左右，价格相对较低，患者能够接受。 经以上多学科合作治疗26 d后，患者右小腿溃疡创面基本愈合，整个治疗过程体现了多学科合作的重要性，过程顺利，患者依从性好，无任何全身和局部的不良反应，从治疗开始到目前为止，治疗费用相对较低，完全满足了患者的要求。
4小结
糖尿病性骨质疏松症是一个常见的糖尿病慢性并发症，其并发的伤口愈合及骨折后愈合均较正常人缓慢。以往对此类患者的治疗主要还是局限在局部处理上，没有采取多学科合作的方式，伤口治疗和辅助治疗两方面没有起到协同作用，在一定程度上影响了患者伤口的愈合。通过本病例的成功诊治，使我们进一步认识到，在当今医学分科日益精细的情况下，组成MDT是临床治疗各类复杂伤口的最优选择。只有这样才能为患者选择最佳的治疗方案，促进伤口治疗新业务、新技术的开展，并最终促进伤口治疗水平的提高。
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参考文献
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［2］宁宁,陈忠兰,廖灯彬，等.多学科合作模式在治疗创伤疑难伤口中的作用［J］.护士进修杂志,2010,27(17):1544-1545.
［3］胡爱玲,郑美春,李伟娟主编.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2010:35-46.
［4］许樟荣.专业化处治和多学科合作防治糖尿病足溃疡和降低截肢率［J］.中华损伤与修复杂志,2011,6(4):500.
［5］张清,魏力主编.造口伤口临床护理实践［M］.北京:人民军医出版社,2009:143-148.
［6］李玲,曾焕荣,李瑞卿.护理干预对老年骨质疏松症患者生活质量及预后影响［J］.数理医药杂志,2010,23(5):567-568.
（收稿日期：2013-09-27）
（本文编辑 崔兰英）