矫正持续性枕横位或枕后位的两种方法比较
胡继玲 杨启梅
摘要目的：探讨矫正持续性枕横位或枕后位（POPP)的最佳时机与方法。方法：选择2010年1月~2013年5月，活跃期后发现为持续性枕横位或枕后位的产妇224例，分为对照组和观察组各112例。对照组采取发现后立即行徒手旋转，辅以腹部轻推胎背，后协助产妇取对侧卧位；观察组采取在第一产程早期不予干预，当宫口扩张6 cm以上、胎先露达坐骨棘水平以下1~2 cm同法矫正胎方位。结果：观察组剖宫产率、并发症发生率低于对照组（P<0.05),第二产程短于对照组（P<0.05)。结论：于宫口扩张6～8 cm，行徒手旋转胎头+在孕妇腹部轻推胎背，后取对侧卧位，矫正持续性枕横位或枕后位为最佳方法，可缩短第二产程，减少母婴并发症，降低剖宫产率。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 持续性枕横位；持续性枕后位；胎方位；双顶径doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.027
分娩过程中，如果胎儿的枕骨持续位于母体骨盆腔的左（右)方或后方时，则为持续性枕横位或持续性枕后位，是最常见的头位异常胎方位，易造成难产、产程延长、软产道损伤、新生儿窒息等母婴并发症［1］。因此在产程中纠正枕横位、枕后位日益受到产科工作者的重视。我科针对产程中诊断为持续性枕横位或持续性枕后位的224例产妇采取两种方法矫正，对比分析其临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择我科2010年1月~2013年5月224例
作者单位：239000滁州市滁州中西医结合医院
胡继玲：女，本科，主管护师
活跃期后阴道检查为持续性枕横位或枕后位的产妇，均无产科合并症及并发症、无胎儿宫内窘迫。年龄19~30岁。身高155~172 cm。孕满37周至不足42周，预测胎儿体重2500~3950 g。其中左枕横位（LOT）107例，右枕横位（ROT）69例，左枕后位（LOP）28例，右枕后位（ROP）20例。随机分为对照组和观察组各112例。两组产妇一般资料方面比较无统计学差异（P>0.05),具有可比性。
1.2方法（1）对照组。发现先露为持续性枕横位或枕后位时，立即铺消毒巾，取膀胱截石位，导尿以排空膀胱，双髋尽量向腹部外展屈曲，于宫缩间歇期嘱产妇张口哈气，右手示指和中指轻轻伸进阴道内，指腹放置于胎头小囟下枕骨隆突处，在宫缩时一边下压胎头，帮助胎头俯屈，一边缓慢向耻骨联合方向旋转，同时左手在孕妇腹壁上轻推胎背，协同胎体机转，并嘱产妇深吸气屏住，向下用力屏气，以利胎头下降固定。即左枕横位，做逆时针方向旋转45°；左枕后位逆时针方向旋转90°；右枕横及右枕后位，做逆时针旋转相应度数；转位成功后，术者的手暂不放松，等待2~3次宫缩使胎头固定于枕前位，并且胎头明显下降后再抽出手，协助产妇取对侧卧位，如LOT，LOP取右侧卧位，ROT，ROP取左侧卧位，并给予产科一般护理［2］。（2）观察组。发现头位胎方位异常时，不予干预，严密观察宫缩、胎儿情况，当宫口扩张6～8 cm，先露在“0”或至“+1~2 cm”、无胎儿宫内窘迫时采用同法矫正，卧位时注意躯干尽量取90°侧卧，侧卧位方向的下肢伸直，对侧下肢屈曲60°~70°，为防止身体倾斜晃动，两腿之间垫一软垫。
1.3观察指标比较两组第二产程时限、分娩结局、母婴并发症。
1.4统计学方法采用spss 10.0统计软件，计量资料的比较采用t′检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组第二产程时限比较（表1）
2.2两组分娩结局与母儿并发症比较（表2）
3讨论
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。分娩时多以枕左前（LOA)或枕右前(ROA)这两种胎方位娩出，约占90%。即以枕骨为指示点，当枕骨位于母体骨盆腔的左前方时为LOA,位于右前方时为ROA。临床经验表明，在产程中，如产程图显示宫口扩张曲线及抬头下降曲线异常、产妇过早屏气等，则提示有胎头位置异常的可能，应及时行内诊检查，确定胎位及宫口扩张程度，决定分娩方式。当进入活跃期宫口开大5 cm后，如胎头枕骨仍位于母体骨盆两侧或后方不能向前旋转，称持续性枕横位和枕后位，分娩时胎头将以最大径线通过产道，阻力大，常导致继发性宫缩乏力、产程延长、产妇疲劳甚至体力衰竭，还可引起胎儿宫内窘迫和新生儿窒息等母儿损害［2］。
为争取阴道分娩、减少母婴损伤、降低剖宫产率，我科采取观察组的方法即在徒手旋转胎头和轻推胎背，随后取对侧卧位矫正持续性枕横位和枕后位，结果显示临床效果好。原因是：（1）在宫口扩张5 cm以前旋转胎头，胎先露处于“-1”或更高水平，胎头尚处于下降过程，自然旋转尚未完成，操作时产妇较痛苦，软产道易损伤；因第二产程延长，直接影响产妇的情绪和增加体力消耗，从而增加新生儿窒息与产后出血的风险。（2）当先露部下降至“0”或“+1”时，软产道得到充分扩张，操作时不易造成损伤，产妇不适感小。（3）当宫口近开全时，胎头过低，此时产瘤往往已形成，胎头与阴道壁紧贴，骨缝不易查清，给手法旋转带来一定困难。（4）如在宫口开全后，双顶径在坐骨棘3 cm以下，已达盆底，有时胎头在宫缩时自然旋转，经历数次宫缩后一般均能转成正常胎位，无需干预。
在采取观察组方法时要注意：（1）试产过程中要自始至终保持一个较好的产力，如果活跃期后宫口停滞2 h无进展、初产妇胎头下降<1 cm/h、经产妇胎头下降<2 cm/h或1 h不下降，可人工破膜，如因产力欠佳，无明显头盆不称，可使用催产素加强宫缩，通常用催产素2.5 U+5%葡萄糖500 ml中，开始滴速为8滴/min，如无禁忌，催产素可调整至有效宫缩［4］；若因宫颈水肿或坚硬者，可静脉缓慢注射地西泮10 mg或行2%利多卡因3~5 ml加阿托品0.5 mg以软化宫颈，促宫颈扩张［5］。（2）干预前应与产妇进行充分沟通，加强对医务人员的信任感，放松心情，树立自然分娩的信心，增加操作依从性和矫正成功率。（3）旋转时如胎头与骨盆紧贴不易转动时，可将胎头向上推动少许，感胎头较松动时再转位。（4）注意操作时动作切忌粗暴，不能急于求成，手指应避开大小囟门及骨缝，着力点在胎头的骨质部位，切忌在胎儿头皮上滑动，造成胎儿头皮血肿或损伤。（5）若发现胎儿宫内窘迫，短时间内不能经阴道分娩，或旋转失败，应考虑剖宫产。
总之，只有正确掌握宫口扩张及胎头下降的规律，避免过早干预，做到试产既充分又适度，才能减少母儿并发症有利于产妇顺利生产。
教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献
［1］郑修霞主编.妇产科护理学［M］.第5版.北京：人民卫生出版社,2012：149-152.
［2］崔晓萍.徒手旋转在纠正持续性枕横位及枕后位中的应用［J］.齐鲁护理杂志,2011，17（14）：124.
［3］花桂英.持续性枕后位及枕横位手法复位临床分析［J］.现代医药卫生,2013，6(29):894-895.
［4］刘新平,刘新领.调整宫缩下屈髋手转胎头纠正持续性枕横位和枕后位165例分析［J］.中国医药导报,2012，9(22)：44-45.
［5］罗庆平,罗容戎.73例持续性枕横位与枕后位产程的观察与处置［J］.护理研究，2012，4(26)：1021-1023.
（收稿日期：2013-08-01）
（本文编辑 刘学英）