吴燕文 卓雅淑 张海玲
【摘要】目的
探讨系统的康复护理对手法复位与中药熏蒸治疗缓解期腰椎间盘突出症的临床促进效果。方法将200例缓解期腰椎间盘突出症患者分为干预组和对照组各100例，对照组实施一般常规护理，干预组在一般常规护理的基础上实施系统的康复护理。 结果 20天后，进行腰椎功能评分比较，干预组肌力恢复明显优于对照组，且差异有统计学意义（p<0.01）。干预组总有效率为98%。 对照组总有效率为85%。两组总有效率比较差异有统计学意义（p<0.05）。 结论系统的康复护理配合治疗缓解期腰椎间盘突出症效果叠加，对提高临床疗效和生活质量具有重要意义。
【关键词】缓解期腰椎间盘突出症 缓解期 系统康复护理
腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation，LDH）是骨伤科的常见病之一［1］。由于长期负重导致腰部椎间盘发生退变,纤维环破裂及内层部分的核向外突出，髓核脱出后卡压后方椎骨或椎管内神经根，刺激相邻组织发生病变，从而出现腰痛，下肢一侧或双侧放射痛、麻木、间歇性跛行，行走困难，甚至肌肉萎缩等，严重影响患者日常生活［2］。目前，治疗的方法较多，其疗效各异，临床多采取保守治疗或手术治疗，系统的康复护理对患者病情恢复及提高临床疗效具有关键性的作用［3-4］。我院对急性期过后进入缓解期的患者的保守疗法为：手法复位、中药熏蒸等综合治疗，在此基础上笔者实施系统的康复护理配合治疗，取得较好的临床疗效，很好地缓解患者的疼痛和改善运动功能，提高了康复效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月~2014年1月在我院住院确诊的缓解期腰椎间盘突出症患者200例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18周岁；②参照《中医病症诊疗常规》［5］及《中医病证诊断疗效标准》［6］诊断为缓解期腰椎间盘突出症；③经CT扫描或MR检查确诊；④患者及其家属知情同意。排除标准：①针刺有不良反应或不愿意接受针灸治疗；②大块髓核突出引起严重神经功能障碍，伴有椎管骨性狭窄者；③怀孕；④合并有不可好转的疾病，合并有心脑血管、精神病患者。
本研究遵循患者自愿原则，按病例入选的顺序，随机将患者分成干预组和对照组各100例。干预组：男62例,女38例；平均年龄（61.65±7.27）岁；按突出分型：侧突型 64 例，中央型36例。对照组：男58例，女42 例；平均年龄（60.96± 6.98）岁；侧突型60例，中央型40例。两组患者在性别、年龄、病史及病情、腰椎（JOA）功能评分等一般资料比较，无显著性差异，具有可比较性（p>0.05）。见表1。
1.2方法
两组患者均经保守治疗。对照组：给予手法复位治疗（提腰复位和定点复位）、中药熏蒸治疗、神经营养药物及止痛治疗，保证卧床休息、协助生活护理及饮食等一般常规护理，不实施系统的康复护理。干预组在以上治疗及一般常规护理的基础上，实施系统的系统的康复护理，具体为：
1.2.1手法复位后护理手法治疗后2～3 d内绝对卧床休息，观察治疗前后病情变化及效果，避免起坐及下床站立、行走，下地活动戴腰围。
1.2.2中药熏蒸护理采用院内自制中药配方熏蒸患者腰、臀部、腰骶部，每次30 min，每天1次，10次为一疗程。治疗过程中，应避免患者过度出汗，使局部温度保持在40 ℃左右，防止烫伤;治疗后，要注意保暖，可适当多饮水，以利新陈代谢。
1.2.3用药指导指导患者神经营养药物及止痛治疗护理应遵医嘱用药，注意观察药物疗效和副作用，防止产生药物依赖，督促患者遵从医嘱，药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激。
1.2.4心理疏导采取健康教育宣传方式向患者及家属讲解疾病相关知识、临床诊断、治疗方法、用药指导，进行心理疏导，树立康复治疗信心，特别是功能锻炼前，应向患者说明其重要意义，使患者积极主动配合治疗、护理。
1.2.5自我康复功能锻炼缓解期患者经手法复位、中药熏蒸等综合治疗后，疼痛减轻，患者应进行适当功能锻炼，以改善腰腿功能，增加背肌力量， 降低腰肌劳损发生率。护士指导患者在床上锻炼，先作腰部的前曲后伸、左右侧曲、左右旋转、直腿抬高等动作；再进一步指导患者进行腰背肌功能和力量锻炼，先易后难，动作要循序渐进，活动幅度由小到大，时间由短到长，一疗程10 d。 选择功能锻炼项目：①挺胸：俯卧，用双手支撑床，抬头用手逐渐支撑起上半身并尽量将头昂起，重复5~10次。②燕势：俯卧，双手后背，上身和双腿同时后伸成反弓状，尽量维持一段时间，重复3~5次。③ 蹬足：先屈膝关节，足背勾紧，足跟用力向斜上方蹬出，每次3~5 min，每天1~2次。④伸腰：站立时两脚分开与肩同宽，双手上举做伸懒腰动作，重复8~10次。⑤五点支撑法：仰卧位，头、双肘及双足跟着床，使臂离床，腹部前凸，稍倾放下，每日由20次增至100次。⑥三点支撑法：仰卧位，手抱头，用头和双足跟支撑抬起臀部，每日由50次增至200次。治疗中严格掌握操作程序，因人施护，注意患者的反应，若有不适及时调整。
1.2.6日常生活的指导保持病房的清洁安静，空气清新。指导患者起床、下床、站立、下蹲的正确姿势，下床应配戴腰围；治疗前后，注意自我调节，观察腰背疼痛、双下肢运动、感觉变化及大小便情况，强调卧硬板床休息、放松肌肉,改善不正确的姿势，以最大限度地减轻椎间盘压力并减少慢性损伤的发生，避免长期做反复固定动作致脊柱过载反而促使和加重椎间盘疾患：如弯腰拾物、久站、久坐、咳嗽等。
1.2.7饮食指导鼓励患者多饮水，饮食以清淡易消化为主，多食蔬菜，增加高纤维食物摄入，忌食油腻或辛辣食物。
1.2.8延续性护理患者出院时要做好健康指导，增加自我保护知识，要为患者制定详细的功能练习计划，患者出院后按计划逐步完成康复训练。 保持良好的生活习惯，腰部的保暖，以最大限度地减轻椎间盘压力并减少慢性损伤的发生。
1.3疗效评定标准
参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［7］中的相关疗效评定标准，对治疗前后腰椎（JOA）功能评分进行比较：JOA总评分最高为29分，最低0分。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况及临床治疗效果。治愈：改善率为100%，腰腿痛消失，活动机能恢复；显效：改善率大于60%， 疼痛减轻，活动机能有效完善；有效：改善率25%~60%疼痛减轻，活动机能尚不完善；无效：改善率小于25%，症状、体征无改善或出现加重倾向。治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率。
1.4统计学方法
采用spss 16.0 统计学软件处理，采用t检验和卡方检验对结果进行分析，所有统计检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1腰椎（JOA）功能评分
两组患者经上述方法治疗和系统的康复护理两个疗程后（20 d）， 腰椎（JOA）功能评分均明显升高，干预组腰椎肌力恢复明显优于对照组，有及显著性差统计学意义,见表1。
2.2患者治疗效果
两组总有效率比较有显著差异（?2=10.86、p<0.05）。 干预组高于对照组。见表2。
3讨论
人体椎间盘会随着年龄的增长逐渐发生退行性变，腰椎间盘突出症发病机理主要有3种学说：①机械压迫学说：认为是突出物直接压迫神经根而产生坐骨神经痛症状；②化学性神经根炎学说：突出的髓核组织使神经根局部充血、水肿、粘连产生无菌性炎症导致根性疼痛症状；③自身免疫反应学说：髓核基质糖蛋白和β-蛋白成为抗原刺激机体产生抗原-抗体反应出现腰腿疼痛症状［9］。
笔者认为，腰椎间盘突出症的临床保守治疗与护理重点是：纠正解剖异常,降低盘内压力、神经根压迫和周围组织粘连，从而达到缓解肌肉紧张、改善血液循环、消除临床症状的目的。治疗中手法复位可使椎体产生微动，调整脊柱力学平衡，解除神经根压迫症状，运用得当时，会立见奇效，疗效好。中药熏蒸使局部血管扩张，减轻该处深部组织的充血，改善血液循环，减轻炎性水肿，解除局部神经末梢的压力，使肌肉、肌腱、韧带等组织松弛，从而缓解疼痛。营养神经药物和止痛药物：可明显缓解患者疼痛症状。临床资料表明，在治疗过程中系统的康复护理配合尤为重要，系统的康复护理是直接影响病情恢复及临床疗效的关键因素［10］。通过系统的康复护理,护士给予患者:①健康教育、心理疏导：一般常规模式护理只重视治疗需要，不重视健康教育、心理疏导。系统的康复护理中，护士给予患者健康教育、心理疏导指导，能加强患者对疾病相关知识和系统的康复护理知识的掌握，可消除患者因疾病和疼痛引起的紧张、焦虑、 抑郁、恐惧等不良情绪，树立康复治疗信心，使患者积极主动地配合治疗、护理，提高治疗依从性。②自我康复功能锻炼：一般常规模式护理缺乏自我康复功能锻炼指导，系统的康复护理重视向患者提供正确的自我康复功能锻炼指导。自我康复功能锻炼对骨骼肌肉系统有良好的作用，运动改善了骨、关节、韧带的血液循环，增强了新陈代谢，使骨骼的有机成分增加，无机成分减少，使骨的强度、韧性增加，延缓骨质的退行性变；而腰背肌功能锻炼能扩大椎间隙，使神经根移位，减轻脊神经根受压，预防腰背肌废用性萎缩，且强有力的背部肌肉，可防止腰背部软组织损伤，避免出现下背痛、肢体麻木等；腹肌和肋间肌锻炼可增加腹内压和胸内压，有助于减轻腰椎负荷，防止背部软组织的损伤，减少疾病复发；正确的脊柱活动站、立、行、卧姿势和卧硬板床休息,可改善脊柱小关节承受的异常压力，促进神经功能恢复，提高临床疗效和患者生活质量。通过护士指导，患者进行正确的功能锻炼，能有效地促进患者病情恢复。③用药指导：一般常规模式护理中只提供日常用药和药物产生的副作用的护理。系统的康复护理中重视日常用药和药物产生的副作用的同时指导督促患者应遵医嘱正确用药，观察、防止药物产生依赖，减少止痛药的使用，提高疗效。④生活护理指导：一般常规模式护理中只提供日常生活护理需要，不重视正确的生活指导。系统的康复护理重视正确的生活指导，改变患者不良生活习惯，养成正确的坐位、站立或携带重物的姿势，合理饮食，正确锻炼，以提高患者治疗效果，可有效防止病情加重或反复发作［10］。
笔者采用上述系统的康复护理配合治疗腰椎间盘突出症患者，结果20天后，两组腰椎功能评分与临床疗效比较，干预组腰椎功能评分已明显高于系统康复护理前，且干预组优于对照组（p<0.01），总有效率为98%,对照组总有效率为85%。两组总有效率比较有显著性差异（p<0.05），有68例患者出院半年后随访症状无复发。综上所述，说明系统的康复护理是配合手法复位和中药熏蒸治疗缓解期腰椎间盘突出症有效手段，疗效叠加，对促进患者康复、提高临床疗效和生活质量具有重要意义，值得临床推广。
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